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中医中药在肿瘤治疗中的地位
浏览:2257 发布人:zfl 2010/05/27/0:43
中医中药在肿瘤治疗中的地位
一位肿瘤内科医生的视点
安徽医科大学第二附属医院肿瘤科
陈振东
中医药现状
• 中医药是中国历史及人口昌盛的支柱
• 美国有60%以上的成年人试用过非主流医学疗法
• NIH有非主流医学研究中心
• 英国每年在非主流医学上的消费总额达16亿英镑
中药在近代仍受欢迎的原因
• 经济越发达,保健的愿望愈迫切
• 西医未能解决所有问题,如肺癌的治疗效果并不比BST好多少
• 中医药对慢性病有一定效果
• 植物药是新药开发的重要资源
• 部分肿瘤病人害怕停止治疗
中药研究现状: 临床使用模式
•西医诊断、全中药治疗、按西医指标检查临床效果;
•西医诊断、中医辅助治疗(放疗化疗的副作用、手术后);
•各自诊断、各自治疗的体验;
•各案病例的收集。
中医药在肿瘤治疗中的地位
-活血化瘀、扶正培本
• 单独根治性治疗 三氧化二砷-急性早幼粒细胞白血病
• 单独控制症状 新癀片-癌症疼痛,烧伤膏-发疱药外漏,冰硼散-口腔溃疡
• 辅助减轻副作用 参芪扶正注射液
• 辅助治疗 品种众多
中药与抗癌药
• 海南粗榧:三尖杉酯碱,高三尖杉酯碱。
• 喜树一喜树碱,羟基喜树碱
• 红豆杉一紫杉醇
• 当归芦荟丸
• 靛玉红
• 薏苡仁一康莱特
• 莪术—榄香烯
中药研究现状: 理论方面
1、用西药的理论和方法在动物模型上来评价单味中药的有效性;
2、用分析化学等方法对单味中药的有效成份进行解析;
3、用生理病理等方法在动物模型上来说明单味中药的作用机理;
4、上述结果综合在动物模型上来解明多味中药的配合理由;
中药研究现状:理论方面
5、用西药的理论和方法在动物模型上来探索单味中药的毒副作用;
6、应用东方哲学的阴阳、八卦、五行等学说探索古代的药物配伍原则;
7、应用东洋医学的经络、气血等学说开发新处方、开发新的用药途径等等。
中药研究中的常见问题和不足
•治疗组使用的草药含有数种成分
•难以在草药产品中确定活性成分
•缺乏标准提取物,标准组方和剂量
•中医超稳定,无时不正确,甚至声称基因图谱与八卦图相近
•中药难以独立地治疗大多数重要的疾病
•产地、采集、加工的质量控制困难
•缺少知识产权
会开汤药处方的中医有多少?
•民国初年时中医的人数为80万
•1950-1958年时近50万
•1978年时25万
•现今38万
• 对一些地区和县级中医院的调研估计,其中只有10%的中医开汤药处方。即真正的中医不过3万多人
向永辉. 关于中医药教育体制改革的宏观思考:中国卫生事业管理, 2009(6): 406-408
中医中药为什么停顿不前
辩证施治与循证医学
中西医的尖锐冲突
中医:经验,个体
西医:理性,群体
¡°中医现代化¡±?
北京中医药大学教授 张其成,健康报,2009-01-08
•误区:以客观、规范、定量、精确为基本要求,采用实验、分析的方法,使中医成为一门物质基础明确、实验指标客观、数据精确、标准具体的科学。但是
•中医不是现代自然科学意义上的科学。因为它不能用数学描述,很难用实验室检验。
•中医学概念如阴阳、气、脏腑、藏象、经络、证,很难与西医解剖组织学、病理生理学相对应,甚至连准确的翻译都难做到。
•中医优势主要体现在对生命的精神层面、整体层面、动态层面的总体认识以及功能调整上。 本医则是在微观层面上。
什么是循证医学
1.提出问题。
2.收集解决问题的最佳研究证据。它主要来源于设计合理、方法严谨的大规模多中心前瞻性随机对照试验,以及对这些研究的Meta分析。
3.评价证据的可靠性。
4.将证据用于待解决问题的决策。
5.对临床实践做出后效评价。
共识或指南是如何作出的?
·基于专家意见( expert opinion )
·基于共同的方法 ( consensus methods)
·基于证据的方法( evidence-based methods)
循证医学的局限
• 多中心RCT花钱多、耗时长,通常都是药厂资助。但药厂可能干预研究过程而得到有利于自己的结果。
• 很多有价值的临床课题往往找不到资助,因此也产生不出RCT。
• 循证医学不可能对所有临床问题进行全方位的验证。许多可能有效的疗法目前尚无RCT作为依据,临床医生不可能等到有了这种证据才对患者进行诊治。
•没有有效的证据不等于有无效的证据。
•可靠的证据并不一定能做出更好的决定。
循证医学的局限
•在循证医学中对总体病人效果不佳的治疗不代表对个别病人无效,因为大多数循证医学研究中的对照组病人也有一定的有效率。
•很多重要的治疗后果并不能被精确测量,例如疼痛。一些复杂的结果(例如生活质量)甚至不能被适当地定义。
•受利益驱动和政治因素影响,很难保证每个结果都能真实、客观地反映必然性。
•医学从来不可能与价值观念完全无关。
Meta分析的缺陷
• 是观察而不是具体研究,它是把已有的报告被动的接受下来。这些报告的质量可能参差不齐。
•可能对一些有争议的课题过早地作出结论,从而抑制对课题的深入研究。
• 出版偏倚,作者往往只把阳性结果发表,编辑部也往往只喜欢发表阳性结果的论文。
•原始性研究本身的偏倚,有些干预的结果并非是干预本身造成的,而是由患者的社会经济环境造成的。
临床实践指南的局限性
•被推荐的¡°证据¡±常缺乏科学性或被错误解释。
• 由专家组制定的¡°指南¡±,可能受该小组专家的观点和临床经验的影响。
• 并不一定适合每个具体的患者。
• 患者需要的不仅是给他们提供优先考虑的建议,而且可能需要帮助他们控制费用。
•某种意义上反映了社会各阶层的利益分配。
共识制定者的声明
•本指南是与会者就当前应用的各种治疗方法的共识声明。
•希望临床医生在阅读或使用指南时,根据自己的临床实际情况做出独立判断,决定病人的治疗与照护。
•对指南中的所有内容及其应用,NCCN既不建议也不担保,更不承担因其以任何形式应用而出现的任何责任。
对待指南、共识、最新研究成果的态度
• 循证医学的¡°证据¡±只是为医生和患者提供选择的参考,而不能成为处理具体患者的惟一准则,更不能将其作为判断医疗行为正确与否的惟一法律证据。
•认真学习各种指南、共识和最新研究成果。
•认真思考,慎重抉择。
对待指南、共识、最新研究成果的态度
药物的价值如何?
•不管是合成的化学药物,还是生物治疗药物,药物的价值应表现在4个方面:安全、可耐受、有效和价廉;“最新的进展”只是表象。如果一个药物在技术上确实有创新,但它不能代替传统药物,疗效不比传统药物好多少,价格却昂贵无比,则不会有什么前途。
对待指南、共识、最新研究成果的态度
试验组和对照组的基本组成是什么?
•在肿瘤药物研究中,往往是一个有待观察的新药对比一个成熟的对照药物(有时甚至没有对照药物),但两组均再加上另一效果肯定的药物或方案配合,而这个配合者却是治疗疾病最重要的,于是很容易得出两组间有或没有差异。掩盖了实验和对照药物的差别。
对待指南、共识、最新研究成果的态度
副作用降低到什么程度?
药理上的差异是否有决定性意义?
•许多新药声称自己比老药副作用低,但这些副作用可能是不太重要或不常发生的。新药的记录的不良反应总是偏少。
•不少新药标榜自己生物利用度高、半衰期长等等药理方面的优势,但不提及疗效,这时要考虑两药间药理上的差异是否有决定性意义。例如,新药的生物利用度是老药的10倍,但如果两个药物均用到等效剂量,效果并无差别,这时就要考虑其价格。
对待指南、共识、最新研究成果的态度
有统计学意义差别是否就有实用价值?
•在著名的ECOG1594试验中,泰素+顺铂、健择+顺铂、泰素帝+顺铂、卡铂+泰素的TTP分别是 3.5个月、4.5个月、3.6个月、3.3个月,p< 0.05,似乎健择+顺铂效果最好。但它们的差别其实就是1个月,
对待指南、共识、最新研究成果的态度
媒体报告的可信度如何?
•媒体为了使其认为有新闻价值的研究成果获得更多人关注,通常并不提及研究的局限性或公司商业资助情况,同时可能夸大了研究结果的重要性。有时,厂商故意在媒体上曲解权威作者的意见。例如,Fairfield、 Fletcher客观介绍了补充维生素预防癌症的正反各方面的意见,但某著名维生素商家的销售广告却声称,这两位博士的研究成果证明补充维生素能预防癌症。
对待指南、共识、最新研究成果的态度
概念是否被转移 ?
•研究者往往用合法的方式提高有效率。以BIG19-8为例,来曲唑4003例,三苯氧胺4007例。与三苯氧胺相比,来曲唑的五年生存率增加19%(五年死亡率,来曲唑:三苯氧胺=16%:18.6%),其实两者的绝对差异仅为2.6%(Thurlimann B, et al. New Engl J Med, 2005, 353:2747-2757),但两个数字给人的感觉是不同的。
•Letrozole significantly increased DFS at 5 years by 19% conpared with tamoxifen (HR 0.81, 95% CI 0.70-0.93), with an absolute difference of 2.6%(84.0% : 81.4%, P=.003)
中医中药与肿瘤科研
•可以抗衡的:
•难治肿瘤的生存期、生活质量-肺癌、肝癌等
•维持治疗
•不可以抗衡的:肿瘤缓解率