安徽省中医药学会肿瘤专业委员会、国家中医药管理局中医肿瘤病学重点学科安徽省立医院中医肿瘤科 主办  
·联系我们
·设为首页
·加入收藏
首页 学会简介 新闻中心 学科简介 委员介绍 学术论文 经验分享 康复指导 医患交流 医药信息 食疗药膳
·关于举办国家级继教项目“中医药...
·国家级继教班暨首届安徽省中医肿...
·国家级继教项目“中医药改善肿瘤...
·热烈庆祝安徽中医肿瘤网开通
·安徽省中医药学会肿瘤专委会开展...
·安徽省中医药学会肿瘤专业委员会...
·会议日程
·2017中医肿瘤国家级继教项目...
林新民
林新民
张炳秀
张炳秀
李平
李平
夏黎明
夏黎明
李永安
李永安
蒋宗惠
蒋宗惠
刘振昌
刘振昌
张梅
张梅
钟春生
钟春生
吴小明
吴小明
张定清
张定清
朱祖峰
朱祖峰
刘苏
刘苏
姜鲁峰
姜鲁峰
曾永蕾
曾永蕾
梁惠
梁惠
孙庆明
孙庆明
查名宝
查名宝
·天气预报 ·身份证 ·列车时刻
·在线翻译 ·万年历 ·常用电话
·在线地图 ·IP地址 ·航班查询
·交通违章 ·周公解梦 ·手机号码
·电视节目 ·计算器 ·疾病查询
您当前的位置:首 页 - 经验分享 - 详细内容
中西医结合治疗非小细胞肺癌的临床研究与思考
浏览次数:2200   发布人:zfl   发布时间:2010年05月27日  【字号

               中西医结合治疗非小细胞肺癌的临床研究与思考
                        安徽理工大学附属肿瘤医院
                        淮南东方医院集团肿瘤医院

                                  李永安
概论(1)
肺癌是目前最为常见的恶性肿瘤之一,近半个世纪以来,许多国家和地区肺癌的发病率和死亡率都有所增加,在工业发达的国家更为明显,且城市高于农村。
据WHO统计,每年全世界估计有超过120万新的肺癌患者,死亡约110万人,世界上平均每隔30s就有人死于肺癌,居恶性肿瘤第1 位。
我国是肺癌发病率较高的国家,呈逐年上升的趋势,肺癌已是上海市男性发病率第1 位、女性第2 位的恶性肿瘤。
概论(2)
根据世界卫生组织分支机构( IARC) 报告,我国2002 年世界人口调整肺癌男性发病率为42. 4 人/ 10 万,死亡率为33. 21 人/ 10 万,女性调整发病率为19. 0 人/ 10 万,死亡率为13. 45 人/ 10 万。
预计到2025年,我国每年将有90万人死于肺癌,成为世界第一肺癌大国。肺癌将成为新世纪人类的第一杀手癌,成为世界第一肺癌大国。
肺癌其中80 %为非小细胞肺癌(non2small cell lung cancer ,NSCLC) 。NSCLC 手术治疗效果较好,但约70 %的患者在确诊时已失去手术机会,造成NSCLC 的5 年生存率不足15 %。

肺癌的西医治疗
手术是肺癌的重要治疗方法,适用于早期和部分中期,但会给患者带来一定程度的损伤和并发症,且无法避免术后的复发和转移,影响了预后及疗效。
化疗是目前治疗肺癌最常用的方法之一,在化疗的同时也给机体带来损伤。
放疗是肺癌最常用的疗法之一,可起到局部的控制和杀灭癌细胞的作用,但也能引起一系列的副反应和后遗症。
靶向治疗发展迅速,己经进入临床实践,是当前最活跃的研究领域之一。
肺癌的治疗模式
肺癌的最佳治疗模式是多学科综合治疗,现代医学对ⅢB、Ⅳ期等晚期NSCLC 的治疗都是姑息性的,化疗和靶向治疗是最主要的手段,在综合治疗中占有较重要的地位。
中医中药是中国肺癌治疗的特色之一,也是中国对世界肿瘤治疗的贡献。中医药治疗肺癌的特点:有缓解病人症状;提高生存质量;延长生存期;提高肿瘤病灶的稳定率;降低放化疗的毒副作用;降低复发率;提高治愈率。
肺癌的化疗与药物(1)
国际多中心随机对照研究已证明:第三代治疗NSCLC 的细胞毒药物与铂类联合,疗效优于第二代药物与铂类联合,且毒副作用较低。
第三代化疗新药:吉西他滨( Gemcitabine ,GEM) 、长春瑞宾(Vinorelbine ,VNB) 、紫杉醇和多西紫(paclitaxel 和Docetaxel, Taxotere ) 、伊立替康( Irinoteean ,CPT - l1) 等。
紫杉醇、多西他赛、长春瑞滨、吉西他滨分别与顺铂或卡铂联用成为NSCLC 常用的一线化疗方案。多西他赛、培美曲塞是晚期NSCLC 二线治疗药物(单药使用) 。
肺癌的化疗与药物(2)

吉西他滨(gemcitabine)是治疗晚期NSCLC 的化疗药物之一,其单药有效率在20 %左右,而铂类化疗药物是NSCLC 联合化疗的重要基础药物,研究表明两者有协同作用 。
紫杉醇又称泰素、特素、紫素( Paclitaxel ) 是从短叶紫杉中提取或半合成的紫杉类药物,是一种周期特异性抗癌药。可作用于细胞微管,促进微管聚合,对NSCLC 的有效率为21 %~24 %,联合铂类方案可提高有效率,毒副作用轻。
肺癌的化疗与药物(3)
长春瑞滨VNB 是半合成长春花碱类药物,作用机制是通过阻滞微管蛋白聚合形成微管和诱导微管解聚使细胞分裂停止于有丝分裂的中期或G期。单药反应率在20 %左右。不良反应主要是剂量依赖性骨髓抑制(以白细胞减少为著) 、脱发、消化道反应、周围神经毒性、静脉炎。
伊立替康( Irinotecan  , CPT-11) 是半合成的喜树碱衍生物,是一种周期特异性抗癌药,主要通过抑制拓扑异构酶I,使DNA 单链断裂而影响其细胞合成,主要作用于s 期。主要不良反应是迟发性腹泻、白细胞减少。


肺癌的化疗与药物(4)
多西他赛又称多西紫杉、泰索帝( Taxotere ,Docetaxe1) 是半合成的紫杉类药物,是一种周期特异性抗癌药。与紫杉醇之间具有不完全交叉耐药性,抗瘤谱较紫杉醇广,可促进小管聚合成为稳定的微管,并抑制其解聚,抑制细胞有丝分裂,从而达到抗肿瘤的目的。主要不良反应为骨髓抑制,神经毒性,液体潴留综合征,过敏反应等。
培美曲塞、力比泰( Pemetrexed ,Alimta)是抗代谢类抗癌药,一种结构上含有核心为吡咯嘧啶基团的抗叶酸制剂,通过破坏细胞内叶酸依赖性的正常代谢过程,抑制细胞复制,从而抑制肿瘤的生长。是一种细胞周期特异性抗肿瘤药。 与多西他赛相比,培美曲塞具有相似的OS、RR ,但毒性反应显著减少,治疗指数更高,患者更容易耐受。

肺癌的靶向药物(1)
 酪氨酸激酶抑制剂:易瑞沙( Gefitinib吉非替尼,Iressa) 、特罗凯( Erlotinib厄罗替尼,Tarceva) 用于晚期化疗失败的NSCLC 的治疗。Gefitinib 治疗NSCLC 的研究最为广泛。这类药物主要通过抑制表皮生长因子受体一酪氨酸激酶(EGFR),阻断其下游的信号传导,抑制肿瘤细胞及血管增生,转移受阻,并诱导细胞凋亡。二线或三线治疗NSCLC 有效率为9 %~24.6% ,优于常规二线化疗药物docetaxel 的有效率。
 Iressa的疗效和既往化疗、PS 评分、EGFR 表达尚无明确相关性,女性、腺癌(尤其是肺泡细胞癌)、 不吸烟者亚裔病人有较好的疗效。毒副作用包括腹泻和皮疹,皮疹的发生可能和疗效相关。Tarceva用于两个或两个以上化疗方案失败的局部晚期或转移的非小细胞肺癌的三线治疗。
常规化疗药物治疗失败的晚期难治性非小细胞肺癌患者,吉非替尼和厄罗替尼已被推荐为晚期NSCLC 患者的二线或三线治疗用药,毒副反应轻微,且可明显改善患者的生活质量。

肺癌的靶向药物(2)
单克隆抗体Cetuximab (C225 ,erbitux 爱必妥,西妥昔单抗) 人源化人鼠嵌合性抗EGFR 单克隆抗体,在EGFR 胞外结合区,与自然配体竞争受体结合位点,阻断配体与EGFR 结合,从而抑制配体诱导的酪氨酸激酶活化,还能抑制血管生成,从而抑制癌细胞增殖与转移。
西妥昔单抗是高特异性EGFR 单克隆抗体,是一种不良反应较小、相对安全的药物,其发挥作用的生物学基础与晚期非小细胞肺癌患者中表皮生长因子受体EGFR 过表达可能有关,被认为是一种很有前途的新型抗肿瘤药物,用于晚期非小细胞肺癌治疗,取得了一定的疗效。C225 联合应用GEM/CBP 方案治疗初治晚期NSCLC 病人,有报道有效率为29 %。主要毒副作用为痤疮样皮疹、乏力、腹泻及寒战、发热。
肺癌的靶向药物(3)
Bevacizumab Avastin 阿瓦斯汀  为一种重组人源化抗VEGF(血管内皮生长因子)单克隆抗体,阿瓦斯汀可结合VEGF并防止其与内皮细胞表面的受体(Flt-1和KDR)结合。在体外血管生成模型上,VEGF与其相应的受体结合可导致内皮细胞增殖和新生血管形成。对NSCLC 有较好的疗效及耐受性。
非鳞癌IIIB 期和IV 期NSCLC 患者随机分入紫杉醇+ 卡铂+ 贝伐单抗或安慰剂组的中位生存期分别是12.5 个月和10.2 个月,有效率为27%和10%。其主要副作用为高血压、蛋白尿、肿瘤相关性出血等。2007年NCCN 指南建议Avastin 联合化疗一线治疗晚期或复发的非小细胞肺癌。
肺癌的靶向药物(4)
血管内皮抑素(rh-Endostatin,YH-16恩度) 是我国生产的重组人血管内皮抑制素注射液。由中国医学科学院肿瘤医院为牵头单位,联合全国24 家大型医院进行了恩度联合NP 方案治疗晚期非小细胞肺癌的多中心Ⅲ期临床研究,结果显示:恩度试验组中位生存期延长4. 9 个月,1 年生存率提高31. 29 %( P < 0. 0001) ;恩度试验组肿瘤缓解率较NP 对照组提高15. 9 %( P < 0. 0001) ;试验过程中病人耐受性良好,未产生耐药及严重不良反应 。YH-16 与NP 方案联合具有协同作用,且不增加NP 的不良反应。YH-16 与NP 联合是一安全、有效的晚期非小细胞肺癌治疗方案,具有一定临床应用前景。
中医药在手术治疗中的作用(1)

手术切除是早期非小细胞肺癌患者初始治疗的金标准。
手术可为能够切除非小细胞肺癌患者提供最佳的疗效。最适宜手术治疗的肺癌是Ⅰ、Ⅱ期的非小细胞肺癌和部分经过选择的ⅢA期肺癌。影像学上已明确纵隔淋巴结转移的N2病人,不宜马上手术切除,ⅢB、Ⅳ期肺癌,则手术不列为主要治疗手段。
手术治疗易损伤脏腑组织,引起创伤性出血,中医认为手术可以耗伤气血。单纯的手术治疗远期疗效未明显提高,中西医结合的综合治疗常能显示优势。
中医药在手术治疗中的作用(2)

术前患者用中药调理,可纠正机体的阴阳失衡,减少手术的并发症和后遗症,有时可扩大手术的适应证。也有术前中医药治疗以期控制肿瘤进展,但这种短期术前用药只是次要的辅助手段。
术前中医药治疗多为扶正治疗,可改善某些脏器的功能,改善患者体质,有利于手术顺利进行。
中医药在手术治疗中的作用(3)
术后短期应用中药,目的在于加速康复,改善或减轻术后的一些不良反应。手术后常表现为气血两虚,脾胃失调,如出现低热、乏力、虚汗、胃纳减退、腹部胀气、大便不畅等症状。通过健脾理气、益气养阴等治疗,常有满意的效果。
术后应用中药,除可改善体质外,还可避免或减少复发、转移,提高远期效果。早期患者根治术后,以扶正和祛邪相结合,单纯服用中药可达到上述目的;非早期患者需要或无法接受其他治疗者,宜长期中药治疗,以扶正为主,祛邪为辅。
中医药在化疗治疗中的作用(1)

根治性化疗:以足量足程的大剂量联合化疗,以争取达到长期生存或治愈的最终目的。
姑息性化疗:主要用于晚期肺癌,其特点是延迟病变的发展,减少患者症状,提高生存质量,延长存活时间。
新辅助化疗:是术前或放疗前的化疗,通过化疗使病变缩小或局限转为可手术或可放疗,同时期望通过减少微转移而提高长期生存率。
辅助化疗:是术后或放疗后的化疗,期望通过减少微转移而提高长期生存率,特别是提高无瘤生存时间。
支气管动脉化疗:通过放射介入法,在支气管动脉内直接注入化疗药物,以次提高肿瘤局部的药物浓度。

 中医药在化疗治疗中的作用(2)
化疗药物的毒性:有骨髓造血功能抑制,消化系统胃肠道反应,免疫功能低下及心、肝、肾的损害等。化疗药物的毒性较大,主要有骨髓造血功能抑制,消化系统胃肠道反应,免疫功能低下及心、肝、肾的损害等。
化疗对机体的损伤中医认为是:气血亏损、脾胃失和、肝肾亏虚、热毒壅盛等,中药用益气养血、健脾和胃、滋补肝肾、清热解毒的方法进行缓解。
中医药可提高化疗的效果,减轻化疗的副作用。采用益气健脾、滋补肝肾中药配合全身化疗或介入化疗,对肺癌有增加缓解率的效果。
中医药在放疗治疗中的作用(1)
放射治疗是肺癌治疗的一个重要手段。对40%有纵隔淋巴结转移的肺癌,放射治疗是主要的治疗手段,对50%有转移的肺癌,是有效的姑息治疗方法。放疗也可用于控制肺癌的症状。
放疗可直接杀伤肿瘤细胞,不仅能使原发灶不同程度缩小,而且能解除转移部位(如纵隔淋巴结转移,脑转移,骨转移等)的压迫和疼痛,从而延长生存期和改善生存质量。
放射治疗可损伤正常组织细胞,出现明显的放射线损伤,如放射性肺炎等。
中医药在放疗治疗中的作用(2)
中医认为,由于放射之燥热灼伤肺阴,损伤机体,降低疗效,影响治疗的进行。
中药的应用是减轻反应、增加疗效的较好方法。运用益气活血中药合并放疗治疗食管癌、鼻咽癌等,可加强效果,延长生存期。实验证明,活血化瘀中药能改善肿瘤周围的血循环,增加血氧的供应。
放射线能对正常组织、骨髓造血功能、胃肠消化功能造成损伤。造成人体热毒过盛,阴液亏损,气血不和,脾胃失调,肝肾阴津枯涸等。中医以清热解毒、养阴生津、益气和血、健脾开胃、滋肝补肾之法配合治疗,可减轻放疗的不良反应,增加患者的耐受性。
 中医药在晚期肺癌治疗中的作用
晚期肺癌病人,失去手术、放疗、化疗或经济原因,寻求单纯中医药治疗,如何发挥中医药治疗的优势,以控制病情的发展,延长病人的生存期,减轻临床症状,提高生活质量,是中医临床科研的重要课题。
晚期肺癌患者,阴阳气血俱虚,脏腑机能严重失调,其中又以脾胃受损,元气耗伤为中心环节。
根据“脾为后天之本”、“气血生化之源”和“有胃气则生,无胃气则死”的理论,在使用“补益”法的过程中,应将“健脾气”、“保胃气”,贯穿于“补”的全过程,一切有损于脾胃功能和克伐脾胃生机的药物均当慎用。
应用补益扶正药时,要掌握补而不壅,,温而不燥,,补运结合的原则,并注意醒脾药的有机配合,从而达到“以补助攻”,“留人治病”的目的。
肺癌治疗中注意的问题
准确的肿瘤分期
多学科会诊制度
多学科规范化综合治疗
老年晚期NSCLC 的治疗策略
重视生存质量的评估
治疗适宜,避免度治疗过
给予患者人文关怀
1、准确的肿瘤分期
NSCLC 多学科规范综合治疗已形成共识,规范化治疗必须建立在准确的分期基础上,只有正确的分期才可能有恰当的治疗。
NSCLC 的CT 临床分期是我国目前最常用的方法,除外远处转移应常规行脑、肝、肾上腺的CT 检查。目前CT 在肺癌的分期,特别是纵隔分期上存在严重的不足。
PET 检查明显优于传统的CT。PET 介入NSCLC 临床分期,使CT 分期的改变率为38. 5~60. 8 % ,能使可手术病人检出隐匿转移率11~14 % ,对不能手术的局部晚期肺癌,认为可根治放疗病30 % 的病人,由于发现胸内多发病灶或远地转移而失去根治放疗指征。对Ⅰ、Ⅱ期患者(如经济条件允许) 应建议常规行PET 检查,以进一步指导临床正确分期。
2、多学科会诊制度
为解决NSCLC 患者就医奔走于各诊室之间,不同学科意见不一,患者及家属无所适从的困惑,应强调多学科协作(会诊或查房) 。
多学科会诊应包括肿瘤外科、肿瘤内科、影像科、病理科和放疗科等多方专家,依据国际最新的治疗原则和规范化的治疗方案,对每例患者进行全面综合分析,共同讨论制定个体化诊治方案,全程监控方案实施,并构建完善的记录随访系统。力求达到最大限度提高患者长期生存率,改善晚期患者生活质量。
各学科之间相互尊重,相互合作,取长补短,避免经济利益驱动,病人受益。
3、多学科规范化综合治疗
Ⅰ期和Ⅱ期首选外科手术,但身体状况不宜手术的首选根治性放疗,Ⅱ期、Ⅲ期的辅助放疗用于N2 患者,术后辅助化疗对ⅠA 期无益,ⅠB 期有争论,Ⅱ期、Ⅲ期可从中获益,辅助化疗不宜超过4 个周期。一般情况好的Ⅳ期患者,化疗可缓解症状,延长生存期。而一般情况差的病人可仅给予支持治疗,积极强烈的化疗仅增加毒性,不改善生存。
通常一线化疗的中位生存期为8.5个月。1 年生存率为40 %左右,且生存质量明显改善 。治疗有效者不应超过6 个周期,无效者4 个周期应停药。各方案疗效相似,有效率在20~30 %之间。
如果经济允许且病理分型、基因检测明确,靶向药物治疗也可以取得满意疗效。
4、老年晚期NSCLC 的治疗策
NSCLC 系老年性疾病,50 %以上的NSCLC 患者确诊时年龄超过65 岁,30 %~40 %的患者年龄超过70 岁。
老年患者基础代谢、心搏出量、肾小球滤过率等出现衰退,导致其对化疗的耐受性相对降低。老年肺癌患者中大多合并有其它慢性疾病,免疫功能、骨髓造血功能低下也很大程度影响其治疗。
第三代化疗药物单药(长春瑞滨、吉西他滨、多西紫杉醇) 治疗老年晚期NSCLC 可提高患者生存期、改善生活质量。
分子靶向治疗在老年晚期NSCLC 的治疗中地位逐渐上升,因其疗效较好、毒副作用小、用药方便等优势,显示出广阔的应用前景。
5、重视生存质量的评估
癌症观念和医学模式的改变,近三十年来,生存质量在医学领域引起了广泛的重视。1985 年,美国FDA 提出所有的抗癌新药评价中必须以生存质量为指标,既要有改善生存时间又要有改善生存质量的资料评价治疗效果。
生存质量作为新药临床试验的评价指标;评价治疗效果和选择最佳治疗方案;分析预后和远期生存状况;评价成本效果比较等。
生存质量评价可以反映中医肿瘤治疗的疗效特点,改变了以瘤体大小作为肿瘤治疗效果的评价体系。在肺癌治疗领域中, 生存质量主要应用于中药新药的评价、中医治法治则的筛选、辨证分型的预后分析及中医疗效评价系统的建立等方面。在非小细胞肺癌的研究中已被证实是一项独立的预后因素。
6、治疗适宜,避免治疗过度
目前针对NSCLC 的治疗不当与过度时有发生,其原因有临床医生对肿瘤认识的未知性与局限性,也有管理体制和经济利益驱动的影响,还有患者的强烈要求等。
作为一名称职的医生,面对患者的求生欲望与求治要求,应当坚持用循证医学指导临床的实践。
加强医患者沟通与理解,为患者提供合理适度的治疗,避免过度治疗,避免医疗资源的浪费。
正确认识和评估中成药制剂的疗效、适应症和毒副作用,避免因中成药制剂所致的不良反应,甚至增加痛苦,加速病情进展。
7、给予患者人文关怀

 

 


打印 』※ 收藏此页 ※『 关闭
Copyright @ 2009-2010 安徽中医肿瘤网 All Rights Reserved
网站信息仅供参考,不能作为诊断及医疗的依据!如果您怀疑自己有某种健康问题,可在线咨询专家或尽快去医院就诊治疗。