主讲人：李平主任
参加人员：张梅 杜静 李鹰 陈姣 徐珩 夏克春 朱永中 孙鑫 王建军
韩广成 徐媛媛 宇汝翠 靳福鹏
主要内容：
1.乳腺癌的内分泌治疗
2.抗菌素哌拉西林钠/三唑巴坦钠（商用名：特治星）的临床应用
内容摘要：
1.乳腺癌内分泌治疗
1.1乳腺癌内分泌治疗生物学机制：通过降低雌激素的水平或阻止雌激素作用于靶细胞的各个环节,从而达到抑制或阻止癌细胞增殖、生长的目的。
1.2 内分泌治疗药物
1.2.1第一代选择性雌激素受体调节剂——TAM（三苯氧胺）：
1.）作用机制：具有雌激素激动和拮抗雌激素的双重作用：在乳腺组织中产生雌激素拮抗作用，而在子宫和骨组织则产生类雌激素样作用。
2）TAM使用方法：美国国家癌症综合网乳腺癌治疗指南推荐对绝经前激素受体阳性乳腺癌术后辅助内分泌治疗:先用TAM治疗2~3年,如绝经后可改用第3代AIs;如TAM治疗2~3年未绝经可继续用至5年,如5年后进入绝经期,再用5年第3代AIs作为后续强化治疗;如TAM治疗5年后仍未绝经,则不再继续内分泌治疗。
3）TAM不良反应：:发热、乏力、颜面潮红、恶心、食欲减退、皮疹、阴唇搔痒、血栓性疾病、以及阴道出血、分泌物增多、月经失调、子宫肌瘤,长期服用有可能增加子宫内膜癌发生的危险
4）总结：① ER阳性者效果最好,部分ER阴性但PR阳性的患者也可以使用三苯氧胺。②服药时间为5年,再延长用药时间不能提高疗效。③疗效与患者年龄关系不大,绝经前后均可使用④能显著降低ER阳性患者对侧乳腺癌的发生风险。⑤长期服用三苯氧胺将明显增加子宫内膜癌的发生风险。⑥ER阳性患者化疗后加三苯氧胺,比单用化疗或单用三苯氧胺效果好,且化疗后序贯合用三苯氧胺的效果优于同时合用。
1.2.2孕激素——MBA（甲孕酮)和MA甲地孕酮：
1）作用机制：增加、通过抑制促肾上腺素皮质激素的分泌,减少肾上腺皮质激素中雌激素的产生；与孕激素受体结合后竞争性抑制雌二醇与ER的结合,另可通过阻止ER在细胞核内的积聚等多途径抑制卵巢功能而发挥抗乳腺癌作用。
2）孕激素应用：次药疗效与他莫昔芬相同,他莫昔芬治疗失败后孕激素仍有26% -60%的有效率,但孕激素治疗失败再用他莫昔芬,则有效率仅0. 5%。故孕激素主要用于转移性乳腺癌的二线治疗,而少用于术后辅助治疗。对骨转移,其疗效和止痛作用优于他莫昔芬,应为首选。
1.2.3芳香化酶抑制剂——来曲唑（弗隆）、阿那曲唑（依西美坦）
1）作用机制：通过抑制芳香化酶活性,阻断卵巢以外组织的雄烯二酮变成雌二醇并阻断睾酮转化为雌酮。但绝经前的妇女服用芳香化酶抑制剂后,类固醇合成雄激素最后转变成雌激素的量减少，启动垂体的卵泡刺激素和黄体 生成素的调节,可由垂体分泌促性腺激素来促进卵巢分泌雌激素。因此对绝经前的乳腺癌患者,单纯使用芳香化酶抑制剂不能有效导致雌激素的下降。而绝经妇女,因其卵巢不再产生雌激素, 雄激素经芳香化酶转变为雌激素的过程不再受垂体调控,故芳香化酶抑制剂可用于绝经后乳腺癌患者。
2）第三代芳香化酶抑制剂与TAM比较：对于ER(+)的绝经后乳腺癌患者使用芳香化酶抑制剂，其疾病进展时间(TTP)、客观缓解率 (ORR)、临床受益率(CB)、早期生存率(TTF)四项指标均显著优于TAM，对受体情况不明的转移性乳腺癌的有效率亦明显高于TAM，且不论任何年龄、任何转移部位疗效都比TAM好,对年龄大于70岁(80%雌激素受体阳性)的患者效果更好。
1.2.4 内分泌治疗时机：
对于激素受体阳性和受体不确定的低危患者可先行内分泌治疗；对中危和高危患者应先选择化疗再序贯内分泌治疗；对内分泌不敏感的中、高危患者则需选择联合化疗或新药单药化疗；对复发转移的晚期乳腺癌,可以参考以下方案：
①对激素依赖性老年和内脏以外复发转移的患者在没有疾病迅速进展的情况下，建议首选内分泌治疗而不是化疗。
②进展期乳腺癌患者在化疗见效后或化疗效果不理想时不应该只局限于寻找新的化疗方案而更应该着眼于寻找转换到内分泌治疗的时机。
③无法继续耐受化疗的激素受体阴性的患者并非对内分泌治疗绝对无效，仍有5%的病人获得缓解。
④若转移部位在软组织和(或)骨的患者适合内分泌治疗,而ER阴性、发展快、无病间歇期短、炎性乳腺癌、肺和(或)肝有转移者原则上不适合内分泌治疗。
⑤内分泌治疗是独立有效的治疗手段, 不主张不同类别的内分泌治疗药物联合应用。
2.抗菌素哌拉西林钠/三唑巴坦钠（特治星）的临床应用
2.1 特治星作用机制：特治星主要活性成份为哌拉西林和三唑巴坦（比例8:1）。哌拉西林属b-内酰胺类抗生素，三唑巴坦钠属b-内酰胺酶抑制剂。哌拉西林一是通过抑制转肽酶，使细菌细胞壁合成受阻；二是通过抑制青霉素结合蛋白，致细菌细胞破裂。三唑巴坦钠通过与细菌产生的β-内酰胺酶结合，使其失活，抑制其对β-内酰胺类抗生素结构的破坏
2.2 特治星抗菌特点：抗菌谱广，覆盖G+、G-、厌氧菌、肠球菌。
1）对大肠埃希菌（包括ESBLs+）和肺炎克雷伯菌（包括ESBLs+）的敏感率仅次于碳青霉烯类。
2）对绿脓杆菌抗菌活性强。