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原发性肝癌中西医诊疗规范
浏览次数:2147   发布人:zfl   发布时间:2010年03月08日  【字号

                   原发性肝癌中西医诊疗规范

                            (广东省中医院肿瘤科)

    原发性肝癌(Primary carcinoma of liver,以下简称肝癌)是指发生于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的癌变,是我国常见恶性肿瘤之一。肝癌具有高度恶性、进展快、侵袭性强、预后差、死亡率高等特点。中医学本无肝癌病名。肝癌一病的不同临床表现散见于中医学的“积聚”、“黄疸”、“鼓胀”、“胁痛”等病门中。

一. 临床诊断与分期

1.临床诊断  参照中国抗癌协会肝癌专业委员会2001年修订的“原发性肝癌的临床诊断标准”(见附件1)

2.临床分期  参照2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会正式修订的“原发性肝癌的临床分期标准”进行分期(见附件2、3)

详见《临床诊疗指南·肿瘤分册》(中华医学会编著. 临床诊疗指南·肿瘤分册. 北京:人民卫生出版社,2005)中”原发性肝癌”章节

二.中医治疗方法梳理

方法1:肝癌的辨证论治

(1)肝郁脾虚

主症:胁肋胀痛,胸闷不舒,善太息,纳呆食少,或有腹泻,或胁下痞块,舌淡红、苔白微腻,脉弦。

治法:疏肝解郁,健脾理气。

方药:柴胡疏肝散加减。柴胡10g,芍药8g,枳壳8g,香附8g,陈皮10g,川芎8g,炙甘草3g。日一剂,水煎2次,早晚分服。

辨病(抗癌):加蛇舌草30g,七叶一支花30g,莪术15g,八月扎30g,石见穿30g,望江南30g,白英15g等。

加减:脾虚体弱、倦怠等,加薏苡仁10g,白术8g,黄芪15g,茯苓10g等,建脾益气;气滞重,胁肋胀痛明显者,加郁金10g、醋炒延胡索15g行气活血止痛;纳呆食少重者加炒谷麦芽各20g,焦山楂20g,方中薏苡仁倍量;对于正值壮年,机体正气尚旺,邪气较实者,可结合临床实际将原方剂量适当加大。以肝郁血虚为主证,致两胁作痛或隐痛,脉弦而虚者,也可选用逍遥散加味。

(2)气滞血瘀

主症:右胁下或脘部痞块巨大,痛处固定拒按,痛引肩背,入夜尤甚,脘腹胀满,乏力纳呆,便溏不调,舌质紫暗有瘀斑瘀点或瘀条等,脉涩或弦涩。

治法:活血化瘀,行气止痛,消痞块。

方药:膈下遂瘀汤加减。五灵脂15g,当归15g,川芎10g,桃仁15g,牡丹皮10g,赤芍药10g,乌药10g,延胡索5g,炙甘草15g,香附8g,红花15g,枳壳8g。日一剂,水煎2次,早晚分服。

辨病(抗癌):加蛇舌草30g,七叶一支花30g,莪术15g,八月扎30g,石见穿30g,望江南30g,白英15g等。

加减:本型肝癌之痞块,由气血痰瘀热毒互结于肝所致,可酌加三棱10g、莪术15g,增化瘀消痞之力,蚤休15g、白花蛇舌草20g,清热解毒消肿;中气不足,脾虚泄泻者加用党参、白术、黄芪等扶助正气。

(3)湿热蕴结

主症:身目泛黄,或潮热、或壮热,口干口苦,心烦易怒,胸腹满闷,右胁疼痛,溲黄便干,舌紫暗,苔黄腻,脉滑数或弦滑。

治法:清热利湿,疏肝利胆。

方药:茵陈蒿汤合龙胆泻肝汤加减。茵陈50g,大黄15g,山栀子25g,龙胆草15g,黄芩10g,柴胡10g,生地黄10g,车前子5g,泽泻10g,木通10g,炙甘草3g,当归3g。日一剂,水煎2次,早晚分服。

辨病(抗癌):加蛇舌草30g,七叶一支花30g,莪术15g,八月扎30g,石见穿30g,望江南30g,白英15g等。

加减:上二方久用易伤肝胃之阴,欲长期服用可将茵陈、山栀子、大黄各减半量,再酌加生鳖甲15g,生龟版10g,即养肝阴又消痞块;胁肋刺痛重者,酌加厚朴10g、水红花子30g,行气止痛消痞。

(4)湿瘀搏结

主症:肋下痞块巨大,质硬,腹痛且胀,按之如囊裹水,面黄或晦暗,小便短少,舌质暗淡或有瘀斑,苔白腻滑,脉沉濡。

治法:清热利湿,解毒逐瘀。

方药:当归龙荟丸加减。当归15g,龙胆草15g,山栀子15g,黄连10g,黄芩15g,黄柏10g,生大黄6g,芦荟15g、青黛10g,木香5g,柴胡10g,川芎15g,水红花子20g。日一剂,水煎2次,早晚分服。

辨病(抗癌):加蛇舌草30g,七叶一支花30g,莪术15g,八月扎30g,石见穿30g,望江南30g,白英15g等。

加减:胁肋痛重者,加延胡索15g,青皮10g;小便短少者,加木通10g,车前子15g,重者加商陆15g,甘遂2分(研末吞服)等。

(5)肝肾阴亏

主症:胁肋疼痛,五心烦热,心悸少寐,头晕,食少,腹大如鼓,青筋暴露,甚则呕血、黑便等,舌红少苔,脉细而数。

治法:养阴散结,凉血解毒。

方药:一贯煎加味。生地黄25~50g,沙参15g,枸杞子20~30g,麦门冬15g,当归15g,川楝子8g;可酌加鳖甲15g,生龟版10g,牡丹皮10g,水红花子15g,半边莲20g。日一剂,水煎2次,早晚分服。

辨病(抗癌):加蛇舌草30g,七叶一支花30g,莪术15g,八月扎30g,石见穿30g,望江南30g,白英15g等。

加减:可于方中加入鳖甲15g、生龟版10g、牡丹皮10g、水红花子15g、半边莲20g,软坚散结,凉血解毒,增强抗癌之功效。大便秘结不通,加括楼仁15g;午后潮热,盗汗加银柴胡15g,牡蛎15g;呕血、黑便加侧柏叶15g,白茅根15g,三七10g;腹胀满疼痛加郁金15g,五灵脂15g,水红花子15g。

方法2:口服中成药(根据证型选择1-2种使用)

(1)  紫龙金片:每次4粒,每日3次。功能益气养血,清热解毒,理气化瘀。适用于热毒蕴结型为主的肝癌。

(2)  金克(槐耳颗粒)冲剂:每次1袋,每日3次。1个月为1疗程。功能扶正活血。适用于肝癌的辅助治疗。

(3)  肝复乐:每次6粒(每粒含生药0.5g);每日3次。早、中期肝癌2月为1疗程;晚期肝癌1月为1疗程,也可长期服用。功能疏肝健脾,化瘀软坚,解毒抗癌。适用于兼有肝郁脾虚证的各型肝癌。对于伴肝功损害、腹水者也有一定疗效。

(4)  复方斑蝥胶囊:每次3—4粒,每日3次。功能破血消瘀,攻毒蚀疮。适用于晚期肝癌。

(5)  安康欣胶囊:每次4粒,每日3次。功能扶正、驱邪、升白。适用于晚期肝癌。

(6)  金龙胶囊:每次4~6粒,每日3次。功能破瘀散结,解郁通络。适用于原发性肝癌血瘀郁结证。

方法3静脉使用中成药(选择1-2种使用)

(1)艾迪注射液:40~80ml,加入生理盐水或5%葡萄糖注射液500ml中,静脉滴注,每日1次,10~15日为1疗程。功能清热解毒,消瘀散结。适用于肝癌瘀毒较重者。

(2)康艾注射液:40~60ml,加入生理盐水250ml中,静脉滴注,每日1次,10~15日为1疗程,连续应用2~4个疗程。功能益气扶正抗癌,适用于肝癌热毒较重,肝区疼痛者。

(3)鸦胆子注射液:20~30ml,加入生理盐水250ml中,静脉滴注,每日1次,10~15日为1疗程,连续应用2~4个疗程。功能清热解毒抑瘤。适用于中晚期肝癌湿热蕴结型。

(4)华蟾素注射液:20~40ml,加入生理盐水或5%葡萄糖注射液500ml中,静滴,每日1次,10~15日为1疗程。功能清热解毒,利水消胀。适用于中晚期肝癌湿热蕴结型。

(5)康莱特注射液:100ml,静脉滴注,每日2次,10日至20日为1疗程。功能健脾利湿。适用于脾虚湿阻型肝癌。

(6)复方苦参注射液:10~20ml,加入生理盐水250ml中,静滴,每日1次,10~15日为1疗程。功能清热利湿,凉血解毒,散结止痛。适用于中晚期肝癌湿热蕴结伴有癌性疼痛或出血者。

(7)榄香烯乳注射液:静脉注射:每日1次,400-600mg/次,15天为一疗程。腹腔注射:尽量抽尽腹水,先注入5-10ml利多卡因注射液和5-10mg地塞米松,取本品500~800mg(或遵医嘱)用1500-2000ml生理盐水稀释后,缓缓向腹腔内滴注,滴注速度视患者耐受能力而定。注药后应让患者变换体位,用药1~3次为一疗程。功能活血解毒,散结止痛。适用于中晚期肝癌的辅助治疗。

方法4:中药介入治疗

    经肝动脉插管灌注1-2种以上静脉使用药物,配合肿瘤供血血管栓塞,常用备选药物有爱迪注射液、康艾注射液、榄香烯乳注射液、康莱特注射液等。

方法5针灸治疗

   针灸疗法对于治疗肝癌,提高病人的生存质量具有一定的帮助。该疗法从整体出发,有攻癌,有扶正,症状改善显著,毒副反应小,疗效虽缓慢但较持久。

 (1)针刺常用穴位

 针刺:章门、期门、肝俞、内关、公孙。若疼痛加外关、足三里、支沟、阳陵泉;若呃逆加膈俞、内关;若腹水加气海、三阴交、水道、阴陵泉;若上消化道出血加尺泽、列缺、曲泽、合谷;若肝昏迷加少商、涌泉、人中、十宣、太溪。早期以针刺为主,晚期以艾灸为主。针刺以平补平泻法,得气后提插捻转,留针15-20分钟;疼痛者可留针20-30分钟,每隔5-10分钟行针一次。每日1次,10-15天为一疗程,休息3-5天,再开始另一疗程。

 (2)穴位注射

穴位注射:常配合针灸、中药治疗。选肝俞、内关、外关、公孙、足三里,用白蛇六味散或鸦胆子,或蟾蜍,或川芎,或龙葵、肿节风、胎盘注射液等,每次1-2穴,每穴0.5ml,隔日一次。若上消化道出血,可用仙鹤草注射液或VitK3注入双曲池、下巨虚各穴;若疼痛用白屈菜,或元胡,或蟾蜍,或川芎,或当归注射液穴位注射。若正气虚衰者,可选20%~50%紫河车注射液,每次10~16ml,分别注射于足三里、大椎穴、阿是穴,每日或隔日一次,连续注射15次为一疗程。

方法6外敷治疗

(1)普陀膏  方药为血竭、地龙、全蝎、蜈蚣、水红花子、僵蚕、木鳖子、大风子、土鳖虫、虻虫、冰片等。用香油熬炼制成膏剂,每帖外敷5~7日,休息3日再敷用,12帖为一疗程。适于肝癌疼痛。

(2)肝癌止痛散  麝香、冰片、三七、延胡索、乳香、没药、三棱、莪术等,配好后加乙醇适量,调糊外敷肝区,一日两次。皮肤溃烂处禁用。适于肝癌疼痛。

(3)消积止痛膏  樟脑、阿魏、丁香、山柰、白蚤休、藤黄各等量分研为细末备用。用时将药末混匀撒在胶膏上外敷于患处,同时局部用60℃左右的热毛巾在药膏上敷半小时,注意勿烫伤皮肤。每日热敷3次,5~7天换药一次。

(4)如意金黄散  天花粉,黄柏、姜黄、白芷、大黄,厚朴、陈皮、甘草、苍术、南星,研末,用酒或水调敷,敷于疼痛处。本品有清热解毒,活血止痛作用,治疗原发性肝癌疼痛。

(5)黄花灌肠方  煅牡蛎45克,槐花20克,生大黄、熟附子各15克。浓煎取汁150毫升,睡前直肠高位灌肠,保留2小时以上,10次为1疗程。有温肾泄浊作用;适用于原发性肝癌并发肝性脑病者。

(6)直肠净化液  黄芪30g,蒲公英25g,丹参、海藻各15g,大黄10g,红花5g。将上药加水煎煮4次,每次1小时,过滤,合并滤液,浓缩成稠膏,加95%乙醇,使含醇量达到65%。放置12小时,过滤,回收乙醇至无醇味,加蒸馏水适量,再加防腐剂,分装,高压消毒即成。上药量共制成250ml净化液。每次250ml,每日2次,连用5天,保留灌肠。有清热活血,通腑泄浊作用,用于晚期肝癌并腹水者。

(7)二丑止痛膏  青黛563g,二丑375g,紫草、甘遂各313g,石膏、夏枯草各250g,黄丹、大黄各188g,乳香、没药、冰片各156g,明矾125g,马钱子、五倍子、全蝎、蜈蚣各94g,水蛭、黑矾各63g。共研细末,制成膏药。外用,敷于疼痛处,每7天换药1次。本品有活血祛瘀,凉血止痛作用,适用于肝癌疼痛者。

(8)甘遂敷脐方  甘遂1.5g,麝香0.5g,研末,调敷贴脐窝,每日1次。具有泻水逐饮,消肿散结作用,适用于肝癌腹水者。

方法7手术前后的中药治疗

手术前后,根据病人的症状、体征进行辨证治疗,可提高患者的手术耐受性,促进术后身体状况的恢复,改善生活质量,从而提高疗效,延长生存期。

术前中药治疗:宜以扶正为主,佐以调理之剂,不可攻伐太过(祛除癌毒的主要依赖手术切除)。

辨证施治如下:

(1)肝郁脾虚:宜健脾疏肝,理气和胃。香砂六君子汤加味:人参、白术、茯苓、炙甘草各15g,陈皮、木香、砂仁、法半夏各10g,生姜2片,大枣5枚,柴胡6g,白芍20g。夹湿者加猪苓15g,泽泻10go湿热者加黄芩10So每日1剂,水煎2次,分2次服。

(2)气滞血瘀:宜健脾疏肝,理气活血。逍遥散加味:当归、柴胡、白芍、川芎、白术、茯苓各15g,炙甘草、郁金各10g。每日1剂,水煎2次,分2次服。

(3)脾胃湿热:先宜清利湿热。以脾胃不和,脘腹胀满,噫气吞酸,舌苔厚腻等为主证的,平胃散加味:陈皮、厚朴各15g;苍术25g,炙甘草、黄芩、黄连各10g。有身目黄亮,口苦口干,舌苔黄腻,茵陈蒿汤加味:茵陈蒿30g,栀子20g,茯苓、炙甘草、生大黄各10g。每日l剂,水煎2次,分2次服。

术后中药治疗:肝癌术后中医治疗的重点,应是预防术后复发。治疗原则是:调理整体,兼顾局部。利用中药调整癌症患者机体脏腑气血功能,即调补先后天之本,增强机体抗癌防癌的能力。常用的治疗方法有:

(1)健脾理气和胃:适于肝癌术后,气血未复,食少纳呆,乏力倦怠者。常用方为:香砂六君子汤加味(人参、白术、甘草、陈皮、法半夏、大枣各10g,茯苓、山楂肉、炒麦芽各15g,黄芪30g,生姜5g)。夹湿者,症见腹胀、困倦、苔腻等,可加薏苡仁20g,猪苓20g;湿郁化热,见舌红苔黄腻,加黄芩15g,黄连15g;气滞重者,加柴胡10g,郁金15g,枳壳10g;术后瘀血内停,加川芎15g,莪术15g,姜黄15g,水红花子15g。

(2)温补脾肾:适于肝癌术后,食少纳呆,形寒肢冷,泄泻者。常用方为:理中汤加味(人参、白术、补骨脂各15g,炙甘草、干姜各10g,制附子5g,黄芪50~120g)。兼见头晕耳鸣,加桑椹子20g,益智仁10g,何首乌15g;腰膝冷痛,加巴戟天15g,淫羊藿10g,槲寄生20g;气虚血瘀,加川芎15g,莪术15g,三七9g,姜黄15g。

方法8:围介入治疗期的中医药治疗

常用灌注中药药物:亚砷酸注射液、莪术油微球、康艾、鸦胆子油乳、康莱特等。

介入术前中药治疗:宜以扶正为主,佐以调理之剂,不可攻伐太过,参照中医治疗方法4中的术前中药治疗。

(1)介入术后出现发热呕恶,头身困重,腹胀纳呆,舌红苔厚腻或黄。多为局部化疗损伤肝脾与肠胃功能,脾虚气滞,湿热毒邪内生,秽浊不去,蕴于肠胃。临床常用甘露消毒丹加减:

药用飞滑石、黄芩15g、茵陈蒿、大青叶、连翘各20g,石菖蒲、川贝母、木通、山楂肉各10g,藿香、射干、薄荷、白豆蔻各8g,生大黄6g。适用于身热不爽,头身困重,腹胀满为重者。

(2)介入术后出现腹部疼痛、腹泻、纳差食少,舌淡红苔厚腻或黄。多为局部化疗损伤肝脾与肠胃功能,脾虚湿浊内生,阻滞中焦,气机不通,清气下陷。临床常用参苓白术散合葛根芩连汤加减:

药用党参、茯苓、炒白术各20g,淮山、炒扁豆、石榴皮、元胡、生薏米30g,桔梗10g、莲子15g、砂仁6g、葛根15g、黄芩10g、黄连6g、藿香15g。适用于纳差食少,肝区隐痛不适、大便日泻数次者。

患者度过介入手术急性反应期后,中医辨证施治以预防复发或肿瘤进展为治疗目标,参照中医治疗方法4中的术后中药治疗。

方法9:肝癌所致腹水的治疗

(1)腹腔内给药治疗:先行用腹带加压包扎腹部并穿刺放腹水,同时逐渐收紧腹带,每次排放腹水在1500~3000ml之间,但要根据病情决定每次排放腹水量,放腹水后将亚砷酸20ml加生理盐水40ml稀释并注入腹腔内,注药后让患者每15分钟变换体位一次,共8次。可选用的药物还有:①华蟾素注射液,每次60~80ml,稀释后注入腹腔;②爱迪注射液,每次60~80ml,稀释后注入腹腔。③榄香烯乳注射液,500~800mg稀释后注入腹腔,灌药前先注入5-10ml利多卡因注射液和5-10mg地塞米松。

(2)中药外敷治疗:逐水方(甘遂1.5克、麝香0.5克研末)外敷神阙。

(3)食疗方:赤小豆鲤鱼汤。(能明显缓解各种恶性肿瘤尤其是肝癌所致的腹水,对腹胀、疼痛诸症也有较好的疗效。)

方法10:合并有疼痛的治疗

(1)中药内服辨证施治:多见于肝癌辨证分型中的气滞血瘀型,用药见中医治疗方法1。

(2)应遵循“三阶梯”及“按时、个体化与口服给药”的止痛原则。

(3)中成药口服:金牛腹痛片、复方金蒲片、软坚口服液、珍香胶囊等。

(4)中药外用:蟾乌巴布膏、四黄水蜜、正气化癌膏、镇痛Ⅰ号、镇痛Ⅱ号中药外用止痛剂(院内制剂)。

(5)针灸止痛:①针灸阿是穴。②取穴:针刺期门、章门、支沟、阳陵泉、足三里、太冲等穴以理气活血止痛,辅助治疗肝癌两胁疼痛,用泻法。若右胁或两胁疼痛较重,而寸口脉大一倍于人迎,为厥阴肝经邪气盛,可针刺章门、期门、太冲等穴,浅刺,用泻法;阳陵泉、京门等穴,浅刺,用补法。

(6)中药治疗西药止痛药所造成的副作用:

u 头晕:晕乃停口服液(1支 tid)。

u 便秘:大黄胶囊口服(2# tid)、通腑醒神胶囊口服(2#tid)、大承气汤口服或灌肠。

u 呕吐:中药生姜、半夏外用敷脐;针刺双侧足三里,胃复安双侧足三里穴位注射。

方法11:合并有呕吐的治疗

(1)中药内服辨证施治:见中医治疗方法1。

(2)中药生姜、半夏外用敷脐。

(3)针刺双侧足三里,合谷穴。

(4)胃复安双侧足三里穴位注射。

方法12:合并消化道出血的治疗

(1)中药内服辨证施治:

1)胃热壅盛
症状:脘腹胀闷,甚则作痛,吐血色红或紫黯,常夹有食物残渣,口臭,便秘,大便色黑,舌质红,苔黄腻,脉滑数。
治法:清胃泻火,化瘀止血。
方药:泻心汤合十灰散。(黄芩10g、黄连10g、大黄5g、大蓟15g、小蓟15g、荷叶10g、侧柏叶15g、茅根30g、茜根15g、山栀15g、牡丹皮15g、棕榈皮15g)
   泻心汤由黄芩、黄连、大黄组成,具有苦寒泻火的作用。《血证论·吐血》说:“方名泻心,实则泻胃。”十灰散凉血止血,兼能化瘀。其中大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根清热凉血止血,棕榈炭收敛止血,丹皮、栀子清热凉血,大黄通腑泻热,且大蓟、小蓟、茜草根、大黄、丹皮等药均兼有活血化瘀的作用,故全方具有止血而不留瘀的优点。胃气上逆而见恶心呕吐者,可加代赭石、竹茹、旋覆花和胃降逆;热伤胃阴而表现口渴、舌红而干、脉象细数者,加麦冬、石斛、天花粉养胃生津。

2)肝火犯胃
症状:吐血色红或紫黯,口苦胁痛,心烦易怒,寐少梦多,舌质红绛,脉弦数。
治法:泻肝清胃,凉血止血。
方药:龙胆泻肝汤。(龙胆草6g、黄芩9g、山栀子9g、泽泻12g、木通9g、车前子9g、当归8g、生地黄20g、柴胡10g、 生甘草6g)
  本方具有清肝泻火的功效,可加白茅根、藕节、旱莲草、茜草,或合用十灰散,以加强凉血止血的作用。胁痛甚者,加郁金、制香附理气活络定痛。

3)气虚血瘀
症状:吐血缠绵不止,时轻时重,血色暗淡,神疲乏力,心悸气短,面色苍白,舌质淡,脉细弱。
治法:健脾养心,益气摄血。,
方药:归脾汤。(白术15g、当归10g、白茯苓15g、黄芪炒30g、远志10g、龙眼肉15g、酸枣仁炒 20g、人参15g、 木香5g、炙甘草15g)
  可酌加仙鹤草、白及、乌贼骨、炮姜炭等以温经固涩止血。若气损及阳,脾胃虚寒,症见肤冷、畏寒、便溏者,治宜温经摄血,可改用柏叶汤。方中以侧柏叶凉血止血,艾叶、炮姜炭温经止血,童便化瘀止血,共奏温经止血之效。

若出血过多,导致气随血脱,表现面色苍白、四肢厥冷、汗出、脉微等症者,亟当益气固脱,可用独参汤等积极救治。

(2)口服冰冻紫黄液、云南白药、田七末等中成药。

方法13:合并肝性脑病的治疗

(1)静脉滴注醒脑静注射液或清开灵注射液。

(2)口服安宫牛黄丸。

(3)食醋灌肠。

方法14:合并肝肾综合征的治疗

(1)口服尿毒康冲剂。

(2)结肠透析1号灌肠。

方法15:情志调护:

主管护师每周两次或心理治疗医师每周1次进行群体心理疏导治疗、辨证施护。

方法16:饮食治疗

(1) 斑蝥烧鸡蛋:斑蝥两只、鸡蛋一只,在鸡蛋一端开一个小孔,将斑蝥塞入,用薄纸封住,慢火蒸熟,剥去蛋壳,弃去斑蝥,只吃鸡蛋,每日一只,可长期服用。适于肝癌。

 (2) 猕猴桃根炖肉:鲜猕猴桃根适量,瘦肉适量,合于锅内加水,用文火炖至肉熟,食肉喝汤,功能清热解毒,利湿活血。

 (3) 壁虎酒:活壁虎数条,白酒一斤。将壁虎浸入酒中,放置一周,每日饮少许,可止痛,散结。

(4) 芡实炖肉:芡实30克,猪瘦肉100克。两者合起放砂锅中加水适量炖熟后去药渣,吃肉喝汤。经常食用,此膳泻火,祛痰、通便,有腹水者可用此方。

(5) 藕汁炖鸡蛋:藕汁30毫升,鸡蛋1只,冰糖少许。鸡蛋打开搅匀后加入藕汁,拌匀后加少许冰糖稍蒸熟即可。经常服食,此方具有止血,止痛、散淤、肝癌有出血者宜用。

 (6) 山药扁豆粥:淮山药30克,扁豆10克,粳米100克。将山药洗净去皮切片,扁豆煮半熟加粳米,山药煮成粥。每日2次,早、晚餐食用,具有健脾化湿,用于晚期肝癌病人脾虚,泄泻等症。

三.中医治疗(分期方案)

(一)Ⅰ期(包括Ⅰa和Ⅰb期)

1.首选手术治疗或微创治疗(PEI或RFA)

2. 手术或微创治疗前后的中医辨证论治(见中医治疗方法7、9)

3. 使用1或2种口服抗肿瘤中成药(见中医治疗方法2)

4. 使用1或2种静脉注射抗肿瘤中成药(见中医治疗方法3)

5. 情志调护:主管护师每周两次或心理治疗医师每周1次进行群体心理疏导治疗、辨证施护。(见中医治疗方法15)

6.饮食调护:(见中医治疗方法16)

疗效评估:早期肝癌术后复发率相当高,所以术后的巩固治疗是提高生存质量的关键。围手术期的中医辨证施治,不仅为手术的实施创造有利条件,而且能减轻手术创伤,改善胃肠道内环境,增进营养吸收,能提高机体的免疫功能,增强机体抗肿瘤作用。术后1年、2年、3年及5年的复发率是评估该类患者疗效的关键,目前尚无大样本的前瞻性随机对照研究报道,中医药是否能降低该类患者的复发率。

(二)Ⅱa期

1.手术治疗或微创治疗(TAE或TACE+中医治疗方法4)

2.手术或微创治疗前后的中医辨证论治(见中医治疗方法7、9)

3.使用1或2种口服抗肿瘤中成药(见中医治疗方法2)

4.使用1或2种静脉注射抗肿瘤中成药(见中医治疗方法3)

5.情志调护:主管护师每周两次或心理治疗医师每周1次进行群体心理疏导治疗、辨证施护。(见中医治疗方法15)

6.饮食调护:(见中医治疗方法16)

疗效评估:介入疗法目前成为肝癌常规治疗手段之一,但介入治疗存在缺乏整体疗效、肝功能损伤、栓塞后综合征等问题。中医药配合肝癌介入治疗可入治疗过程中有一定的增效减毒、减轻正常组织损害、调节机体免疫、提高远期疗效等作用。术后1年、2年及3年生存率是评估该类患者疗效的关键。

(三)Ⅱb期

1.微创治疗(TAE或TACE+中医治疗方法4)为主,肿瘤缩小后可联合手术治疗,护肝支持治疗。

2. 手术或微创治疗前后的中医辨证论治(见中医治疗方法7、9)

3.使用1或2种口服抗肿瘤中成药(见中医治疗方法2)

4.使用1或2种静脉注射抗肿瘤中成药(见中医治疗方法3)

5.合并疼痛、呕吐的治疗(见中医治疗方法5、6、10、11)

6.情志调护:主管护师每周两次或心理治疗医师每周1次进行群体心理疏导治疗、辨证施护。(见中医治疗方法15)

7.饮食调护:(见中医治疗方法16)

疗效评估:中药制剂局部介人治疗的疗效与化疗介入相似,但毒副作用却明显减少。“九五”期间开展了莪术油微球介入治疗肝癌的实验研究,获2003年度广州中医药大学科技进步三等奖。莪术油肝动脉灌注治疗,其疗效和化疗栓塞相似,对肝功能没有明显损害。1年、2年及3年生存率是评估该类患者疗效的关键。

(四)Ⅲ期(包括Ⅲa和Ⅲb期)

1.辨证论治(见中医治疗方法1)

2.中药亚砷酸治疗:亚砷酸10mg,加入生理盐水500ml中,静滴,每日1次,连续14日,每周期28天;或亚砷酸20mg,加入生理盐水500ml中,静滴,每日1次,连续7日,每周期21天。连续治疗4周期。

3.使用1或2种口服抗肿瘤中成药(见中医治疗方法2)

4.使用1或2种静脉注射抗肿瘤中成药(见中医治疗方法3)

5.合并疼痛、呕吐的治疗(见中医治疗方法5、6、10、11)

6.合并恶性腹水的治疗(见中医治疗方法6、9)

7.并发症的治疗(见中医治疗方法5、6、12~14)

8.配合西医护肝、最佳支持治疗等

9.情志调护:主管护师每周两次或心理治疗医师每周1次进行群体心理疏导治疗、辨证施护。(见中医治疗方法15)

10.饮食调护:(见中医治疗方法16)

疗效评估:对于失去手术和TACE治疗机会的晚期肝癌患者,以中医药为主体的综合治疗方案在减轻病痛、缓解症状、提高生存质量和延长生存期等方面有着独特的优势。0.5年、1年生存率和中位生存时间、疾病无进展时间和中医辨证分型是评估该类患者疗效的关键。亚砷酸是从中药砒霜中提取出的有效活性成分,健脾理气方联合亚砷酸治疗晚期原发性肝癌的临床研究,获国际合作项目“加拿大泰瑞·福克斯癌症研究基金”资助,初步结果显示在控制晚期肝癌疾病进展、缓解症状、提高生存质量和延长生存期等方面优于对照组。自2005年9月-2007年6月,共有32例该期患者纳入本研究中,共接受了101个周期该方案的治疗,中位治疗周期为4个(1-6周期)。目前23例已死亡,另9例仍在随访中。无CR患者,1例PR,1例MR,15例SD,15例PD,总的病灶稳定率为53.1%,总的中位生存时间为5.8个月(2-23.9月,95%),疾病无进展时间为4.2月(1-16.9月,95%)。

总体疗效初步分析:

此外、我们通过对我院近5年300例肝癌患者(AJCC分期Ⅰ、Ⅱ、ⅢⅣ分别占0.6%、3%、27.3%和69.1%)的生存时间分析,6个月、1年、2年和生存率分别为41.0%、29.0%、17.0%和11.0%。中位生存时间(MST)为9.0月。中医的辨证分型对判断预后有一定的价值,各型的MST分别为:肝郁脾虚型15M、气滞血瘀型11M、湿热蕴结型5M、湿瘀互结型4M、肝肾阴虚6M。(2008年全国中西医结合肿瘤大会学术论文大会交流)

四.中医治疗难点分析

目前,针对原发性肝癌的治疗,早期还是以手术切除为主,对于晚期肝癌和复发而不能再次手术的肝癌则尚无治疗良策。中医药治疗在提高中晚期肝癌患者生存质量和延长生存期方面有一定优势,且具有医疗资源消耗少、医疗费用低廉等优点。但在肝癌某些治疗领域仍存在不少难点,结合本医院近20年的肝癌中西医结合治疗经验,提出以下主要难点:

难点1:直接控制瘤体增长的有效中药方剂的优化。目前中医治疗肝癌,大部分难以达到WHO关于实体瘤的疗效评定标准中的完全缓解与部分缓解。在临床治疗中,I期肝癌,或部分肝功能无明显损害的II期肝癌患者,多在西医医院接受手术或其他非手术治疗。接受中医中药治疗者约占全部肝癌中晚期(Ⅱ、Ⅲ期)患者的90%,这部分病人瘤体直接缩小或稳定的效果较差。

难点2:中医药预防肝癌术后复发或协同介入维持疗效的评价。由于肝癌的生物学特性,肝癌术后复发率高,介入治疗后肿瘤的控制时间短。术后复发与肿瘤进展严重影响了肝癌的远期疗效。中医对预防肝癌术后复发、延长肿瘤进展时间确有一定疗效,但目前尚缺乏有说服力的、多中心前瞻性的随机大样本研究证实,而且让手术、介入治疗后的患者坚持长期门诊中医药治疗有相当的难度。

难点3:分期辨证。肝癌患者往往合并重度肝硬化,肝功能处于失代偿期。这类患者尽管瘤体可能比较局限,但分期属于晚期,失去手术、介入治疗机会,肿瘤难以控制。同时合并黄疸、腹水、消化道出血、肝性脑病、恶病质等并发症,中医对这些并发症的治疗尚无特效方法。中医分型上单一证型较少,常有兼证并见,存在较多治疗矛盾。

五.针对中医治疗难点提出解决措施建议

 

为了充分发挥中医药在肝癌综合治疗中的作用,并取到国内外同行认可的成果,本专科提出以下解决思路。

1.    中医药治疗与现代医学技术相结合治疗中晚期肝癌的研究

目前国内外学者均认为,经皮肝动脉化疗栓塞术(TACE)是不能切除的中晚期肝癌的最有效和首选的治疗方法,在缩小瘤体、延长生存期方面有显著的作用。但化疗药、栓塞剂有较大的毒副反应,在治疗肿瘤的同时,对肝脏也造成严重损害。采用介入灌注中药制剂如亚砷酸、莪术油微球、华蟾素等,可避免化疗药、栓塞剂的毒副反应,尤其对肝功能差的患者,更具治疗价值。建议在重点专科协作组内重点开展经皮肝动脉灌注中药制剂的研究。

2.与协作组各兄弟医疗单位一起,规范肝癌辨证分型标准及治则、治法

在临床工作中采用共同制定的标准,保证诊断治疗的统一性。同时健全随访制度,加强服务意识,通过不间断地定期随访,提高患者忠诚度,说服患者在门诊坚持中医药治疗。在此基础上,按照GCP标准进行前瞻性的随机多中心临床协作的大样本研究,出一些高质量、有说服力的成果,论证中医在预防术后复发、延长疾病进展时间的疗效。

3.对于肝功能低下的肝癌患者,中医治疗应避免单纯追求瘤体缩小或消失

应强调以提高生活质量和延长生存期为主要治疗目的,治疗重心放在预防或减轻并发症。重视中医的外治疗法,如针灸、沐足、外敷等,在重点专科协作组内开展临床验证研究。


附件1:原发性肝癌诊断标准(中国抗癌协会肝癌专业委员会2001年修订)

源自:中华医学会编著:《临床诊疗指南》肿瘤分册,人民卫生出版社2005年11月第1版,P322-323

 

1.       病理诊断:肝内或肝外病理学检查证实为原发性肝癌者。

2.      临床诊断:① AFP≥400μg/L,能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等,并能触及肿大、坚硬及有结节状的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。② AFP<400μg/L,能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等,并有两种影像学检查有肝癌特征性占位病变;或有两种肝癌标志物(AFP异质体、异常凝血酶原、g-GT同工酶Ⅱ、α-L-岩藻糖苷酶及CA19-9等)阳性及一种影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者。③ 有肝癌的临床表现,并有肯定的肝外远处转移病灶(包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞),并能排除转移性肝癌者。

 

附件2: Child-Pugh肝功能改良分级法

临床与生化检测

指  标

异常程度计分

1

2

3

1.           肝性脑病(分级)

1~2

3~4

2.           腹水

中度以上

3.           胆红素(μmol/L)

<34.2

34.2~51.3

>51.3

4.           白蛋白(g/L)

≥35

28~34

<28

5.           凝血酶原时间延长(PT)(秒)

1-4

4-6

>6

(3)特殊:针对原发性胆汁性肝硬化(胆红素)

<68.4

68.4~170

>170

1.          A级为5~6分;B级为7~9分;C级为10~15分。

2.          Child分级出处: Child. C. G(1964), The Liver and Portal Hypertention, p50. Philadephia: Saunders

3.          Child-Pugh分级出处: Brit. J. Surg. 1973; 60(8):646~649

4.          Child-Pugh分级是在Child分级上改进,区别在于: 增加了PT, 忽略了身体营养的评估。

5.          肝性脑病分期(可参考教科书):Trey C, et al. New England J. Medicine. 1966; 274(3):473-481

 

 


附件3:原发性肝癌分期标准(中国抗癌协会肝癌专业委员会2001年修订)

源自:中华医学会编著:《临床诊疗指南》肿瘤分册,人民卫生出版社2005年11月第1版,P325-326

原发性肝癌的临床分期

分期

肿瘤

癌栓

淋巴结肿大

远处

转移

肝功能分级

对应分期

(肝门、腹腔)

Child-Pugh

1977

TNM

(UICC)

TNM

(AJCC)

Ia

单个最大直径≤3cm

A

I

I/Ⅱ

I

Ib

单个或两个最大直径之和≤5cm,在半肝

A

I/Ⅱ

I/Ⅱ

Ⅱa

单个或两个最大直径之和≤10cm,在半肝;或≤5cm在左右两半肝

A

I/Ⅱ

Ⅱ/ⅢA

ⅢA

Ⅱb

单个或两个最大直径之和>10cm,在半肝;或>5cm,在左右两半肝;或多个

A

I/Ⅱ

Ⅱ/ⅢA

ⅢB/ⅣA

ⅢA/ⅢB/ⅢC

任何

门脉分支、肝静脉或胆管

A或B

Ⅲa

任何

门脉主干、下腔静脉

或有

或有

A或B

Ⅱ/ Ⅲ

ⅢB/ⅣA/ⅣB

ⅢA/ⅢB/ⅢC

Ⅲb

任何

任何

任何

任何

C

 Ⅲ

I-ⅣB

I-Ⅳ

注:三种分期方法并非能完全对应

 


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