安徽省中医药学会肿瘤专业委员会、国家中医药管理局中医肿瘤病学重点学科安徽省立医院中医肿瘤科 主办  
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乳腺癌的中西医诊疗规范
浏览次数:2298   发布人:admin   发布时间:2010年05月27日  【字号

                           乳腺癌的中西医诊疗规范

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,就世界范围而言,年发病人数约120万,约50万妇女死于乳腺癌,其发病率以欧美最高、亚、非、拉美最低,以美国为例1994年新发乳癌18.3万人,4.63万人死亡。目前我国尚没有全国性乳腺癌发病率确切统计数字,据上海市新近统计,该市乳腺癌发病率已从10年前的23/10万迅速上升到37.2/10万,从第七位跃居女性肿瘤发病率的首位,我国乳腺癌世界标化死亡率为3.77人,全国每年约有2万女性死于该病,占全部女性恶性肿瘤死亡的6~7%。近年来我国乳腺癌有加速上升的趋势,已经高于日本和韩国。

目前乳腺癌的治疗手段仍以手术、化疗、放疗为主,内分泌和中医中药治疗也受到临床的普遍重视。

影响乳腺癌疗效的关键在于能否早发现、早诊断、早治疗。据统计,直径在1cm以内的早期乳腺癌手术后五年生存率为90%以上;如果已扩散到淋巴结,五年生存率为71%;如果广泛转移,五年生存率仅为18%。

中医认为乳腺癌属于我国古代“乳岩”病的范畴,即乳房结块,坚如岩石,其病因多为情志内伤,肝脾气逆,或冲任失调,肝肾亏损,从而使经络受阻,气血痰凝,且久结毒不散,积成坚核而成。病位多在肝、脾、肾三脏,其病机特点是正虚邪实,虚实挟杂,临床要因人而异灵活辨证。

1 诊断

1.1 临床表现

1.1.1 症状:乳腺癌早期常无明显临床症状,多表现为轻微乳房疼痛,性质多为纯痛和阴痛,少数为针刺样痛,疼痛为间歇性、局限性,不随月经周期变化,晚期侵犯神经或局部溃破,疼痛加重并放射到肩、臂部。

1.1.2 体征乳房肿块多见于乳房外上限,其次为内侧及乳头下方,大小不一,就诊时多在1.5—2.5cm左右,单个为主,偶见2—3个,常为不规则球形块,也可见扁平状,表面不平、中等硬或囊性感;早期肿块可活动,但如肿块侵及胸大肌或筋膜则可相对固定;晚期累及胸壁则完全固定。

肿块表面皮肤癌组织侵犯皮肤堵塞皮下淋巴管,可见橘皮样变;炎性乳癌可见乳房皮肤红、肿、热、痛;癌组织侵入淋巴管,肿块周围可见小卫星样结节灶。

乳头改变可见乳头上抬或下移,乳头脱屑或糜烂、回缩、溢液等。

淋巴结常见同侧腋下淋巴结肿大。

1.2 辅助检查

1.2.1 肿瘤标志物检查:目前可用于诊断的肿瘤标志物有癌胚抗原(CEA)降钙素、含铁蛋白、单克隆抗体(CA15—3)等,肿瘤生物标记物检查临床尚无明显特异性和敏感性,仅可作为临床诊断参考和动态跟踪检查。

1.2.2 影像检查:液晶热图检查,符合率70%左右。超声,对乳癌符合率70%左右,对乳腺癌有一定诊断价值。X线检查,多采用钼靶X线机。

1.2.3 脱落细胞学检查:乳头湿疹样癌阳性率达70—80%,对合并乳头血性溢液的早期管内癌阳性率达50%。细针穿刺细胞学检查,阳性率达80%左右。

1.2.4 病理检查,可明确诊断。

1.3 诊断标准

乳腺癌的诊断多依据乳房无痛性肿块,常与皮肤粘连,皮肤橘皮样变,乳头回缩,患侧乳房抬高,结合钼靶X线及病理活检进行诊断。

1.4 临床分期

乳腺癌的分期目前多数采用1988年美国癌症委员会及1989年UICC判定的TNM标准和分期:

原发肿瘤(体格检查和影像学检查)

Tx:对原发肿瘤不能作出估价

To:未发现原发肿瘤

Tis:原位癌:导管内癌、小叶原位癌或无肿块的乳头派杰氏病(派杰病有肿块者,则按肿块大小来分期)

T1:肿瘤的最大直径≤2CM

T1mic肿瘤的最大径≤0.1CM,

T1a:肿瘤的最大径>0.1CM, ≤0.5cm(0.2~0.5cm)

T1b:肿瘤的最大径>0.5CM,<1.0CM(0.6~1.0CM)‹

T1c:肿瘤的最大径>1.0CM,<2.0cm(1.1~2.0CM)

T2:肿瘤的最大径>2.0CM, ‹5.0CM(2.1~5CM)

T3:肿瘤的最大径›5CM(5.1CM以上)

T4:任何体积的肿瘤直接侵犯胸壁或皮肤

T4a:侵犯胸壁(注:胸壁包括肋骨、肋间肌和前锯肌,但不包括胸肌。

T4b:乳房皮肤水肿,溃疡或限于同侧乳房皮肤的卫星结节

T4c:上两者同时存在

T4d:炎性乳腺癌

N—区域淋巴结(体格检查和影像学检查)

Nx:对局部淋巴结不能作出估

No:同侧腋下未扪到淋巴结

N1:同侧腋下能扪到淋巴结

N2:同侧腋下转移淋巴结,互相融合或与其他组织粘连

N3:同侧内乳淋巴结转移

PN—术后区域淋巴结病理分期

PNx:对区域淋巴不能作出估计(前已切除或未送病理检查)

PNo:无区域淋巴结转移

PN1:同侧液下有活动的转移淋巴结

PN1a:只有微小转移灶,最大径不超过0.2 CM

PN1b:转移淋巴结,最大径大于0.2CM

PN1bⅠ有1~3个转移淋巴结,最大径0.2~2CM

PN1bⅡ有4个以上转移淋巴结,最大径0.2~2CM

PN1bⅢ:转移淋巴结侵犯包膜外,最大径不超过2CM

PN1bⅣ:转移淋巴结,最大径›2CM

PN2:转移到同侧腋下淋巴结,互相融合或与其他组织粘连

PN3:转移到同侧内乳淋巴结

M—远处转移(体格检查和影像学检查)

Mo:无远处转移

M1:有远处转移,包括同侧锁骨上淋巴结转移

TNM分期

O期   Tis   No   Mo

Ⅰ期     T1  No   Mo

ⅡA期    T2  No   Mo        T0~1     No   Mo

ⅡB期   T3  No   Mo         T2         N1       Mo

ⅢA期   T3   N1        Mo         To~3   N2      Mo

ⅢB期   T4       任何N   Mo      任何T   N3     Mo

Ⅳ期   任何T  任何N   M1

1.5 鉴别诊断

1.5.1 乳腺增生病:是乳腺病中常见病,发病率高,本病可引起乳房腺体增厚和条索样或片块样结节,质不硬,不与皮肤及胸壁粘连,常见乳房胀痛并与月经周期有明显相关性,一般无腋下淋巴结肿大,经X线钼靶摄片或细胞学检查可以鉴别。

1.5.2 乳腺纤维瘤:本病多见于20~30岁左右妇女,肿块多单发亦可见多发,生长缓慢,质地较硬与皮肤及胸壁天粘连,治疗度大,多数疼痛,经X线钼靶摄片或细胞病理学检查可鉴别。

1.5.3 乳头导管内乳头状瘤:乳头溢液为常见症状,乳管X线造影或溢液细胞学检查可进行鉴别。

1.5.4 乳腺脂肪坏死:本病多见于中老年女性,尤以乳腺肥大下垂者更易发病,约半数病人有外伤史,肿块多为无痛性,无增长性,细胞学检查可帮助鉴别。

1.5.5 硬化性乳腺病:发病多在30~50岁左右,肿块质硬而固定,常易和乳腺癌相混,需病理细胞学进行鉴别。

2 辨证

2.1 肝郁气滞:乳房肿块,质地较硬,肤色不变,忧郁不舒,心烦纳差,胸闷肋痛,舌苔黄,脉弦。

2.2 脾虚痰湿:乳房结块,质硬不平,腋下有核,面色萎黄,神疲乏力,胸闷脘胀,大便微溏,纳食不香,舌质暗淡,苔白微腻,脉滑而细。

2.3 瘀毒内阻:乳中有块,质地坚硬,灼热疼痛,肤色紫暗,界限不清,烦闷易怒,头痛寐差,面红目赤,便干尿黄,舌质紫暗或有瘀斑,苔黄厚燥,脉沉而涩。

2.4 气血双亏:乳中有块,高低不平,似如堆粟,先腐后溃,出血则臭,面色恍白,头晕目眩,心悸气短,腰腿酸软,自汗、盗汗,夜寐不安,舌质淡苔白,脉沉细。

3 治疗

3.1 中医治疗

3.1.1.1 肝郁气滞型

治法:舒肝解郁,理气散结。

方药:逍遥散加减。醋柴胡6g,当归10g,赤芍15g,白芍15g,青皮9g,益母草15g,云苓15g,公英15g,夏枯草15g,山慈茹9g。

3.1.1.2 脾虚痰湿型

治法:健脾化痰,消肿散结。

方药:香砂六君汤加减。广木香6g,砂仁6g,云苓15g,党参9g,生薏仁15g,白术15g,清半夏9g,陈皮6g,象贝15g,牡蛎15g。

3.1.1.3 瘀毒内阻型

治法:活血化瘀。

方药:桃红四物汤合青皮甘草汤加减。桃仁9g,红花6g,赤芍15g,当归9g,青皮9g,甘草6g,丹参15g,公英15g,草河车9g,半枝莲15g。

3.1.1.4 气血双亏型

治法:益气养血。

方药:八珍汤加减。党参9g,白术9g,云苓15g,当归9g,生黄芪30g,陈皮6g,甘草6g,白芍15g,香附9g,川芎9g,白花蛇舌草15g。

3.1.2 常用中成药

健脾益肾冲剂,每次30g(1袋),口服,每日2次。

贞芪扶正胶囊,每日3~6粒,口服,每日3次。

利佳片,每次5mg,口服,每日3次。

平消片,每次6片,口服,每日3次。

华蟾素片,每次4~6g,口服,每日3次。

金龙胶囊,每次3~4粒,口服,每日3次。

槐耳冲剂,每次20g,口服,每日3次。

参芪片,每次4~6片,口服,每日3次。

梅花点舌丹,每次2片,口服,每日3次。

榄香烯注射液,0.4~0.6加入葡萄糖或生理盐水500ml中静滴,日1次,15次为1周期。

华蟾素注射液,20ml加入葡萄糖或生理盐水500ml中静滴,日1次,28次为1周期。

艾迪注射液,50~100ml加入葡萄糖或生理盐水500ml中静滴,日1次,15次为1周期。

复方苦参碱注射液,20ml加入葡萄糖或生理盐水250ml中静滴,日1次,10次为1周期。

以上药物可依据患者病情的不同相应进行调整。

3.1.3 院内制剂

西黄解毒胶囊,每次0.5g(2粒),口服,每日3次。

软坚消瘤片,每次6片,口服,每日3次。

扶正解毒口服液,每次20ml(2支),口服,每日3次。

3.2 西医治疗

3.2.1 手术治疗

外科治疗是乳腺癌的主要方法之一,对病灶仍限于局部或区域淋巴结者的首选治疗方法是手术,其常用手术方式有乳腺癌根治术,乳腺癌改良根治术,乳腺癌扩大根治术,全乳切除术以及保留乳房的局部切除术,近十年来乳腺癌的根治术,扩大根治术及全乳切除术已很少使用,在国外Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的常用手术方式基本上改用保乳术、同侧腋下淋巴结清扫术及合并放射治疗和化疗,在国内限于患者的接受能力及设备和技术条件,仍以改良根治术为主要手术方式。

手术适应症:凡符合国际临床分期的Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期首次治疗的乳腺癌患者。

3.2.2 化学治疗

乳腺癌的血行转移是手术治疗失败的主要原因,因而乳腺癌的术后辅助化疗是乳腺癌综合治疗的重要方法之一。

3.2.2.1 化疗适应症:主要是腋下淋巴结阳性的绝经前患者,但对肿瘤体积较大(>2cm)雌激素受体阴性,或HER-2(C-erbB2)阳性的乳腺癌患者因通常有较高的复发率,应给予全身化疗。

3.2.2.2 常用化疗方案

3.2.2.2.1 CMF方案

CTX 500mg/m2,静注,第1,8天

MTX 20~30mg/ m2,静滴,第1,8天

5~Fu500mg/ m2,静滴,第2,9天

21或28天为一周期。

3.2.2.2.2 CAF方案

CTX  500mg/ m2, 静滴,第1,8天

ADM  40~50 mg/ m2, 静注,第1天

5~Fu  500mg/ m2,静滴,第2,9天

21天为一周期

3.2.2.2.3 AT方案

ADM  40~50 mg/ m2, 静冲,第1天

紫杉醇135~150 mg/ m2, 静滴,第3天

(或泰素帝60 mg/ m2, 静滴,第3天)

21天为一周期

3.2.2.2.4 TP方案

紫杉醇135~150 mg/ m2, 静冲,第1天

(或泰素帝60 mg/ m2, 静滴,第1天)

顺铂80~100 mg/ m2,静滴  第3天  或分2~3天静滴

21天为一周期

目前乳腺癌术后化疗仍大多采用CMF和CAF方案,一般在6个月内化疗6个周期;对腋下淋巴结转移≥4个或HER-2阳性的乳腺癌病例应考虑使用含蒽环类药的联合化疗方案。

3.2.3 放射治疗

乳腺癌根治术后是否需要放疗是乳腺癌治疗中争论较多的问题,一般来说Ⅰ期病人术后无需放疗,对于Ⅱ期乳腺癌患者如有下列情况选择性的应用放射治疗可降低复发率,提高生存质量a)单纯乳切除术(保乳手术);b)有腋下淋巴结转移(≥4个淋巴结阳性);c)有乳内淋巴结转移;d)原发灶位于乳房中央或内侧。术后放射治疗采用电子束照射,也可用60CO或60CO加深度X线照射。

3.2.4 内分泌治疗

乳腺癌是一种激素依赖的全身性疾病,乳腺癌术后辅助内分泌治疗对预防术后复发和转移起重要的作用。

3.2.4.1 适应证:ER或PR阳性的患者,一般可服用3~5年或遵医嘱。

3.2.4.2 常用内分泌治疗药物

三苯氧胺(TAM)10mg,每日2次连用3~5年。

甲孕酮(MPA)500mg,每日1~2次。

甲地孕酮(MA)160mg,每日1次。

瑞宁得1mg,每日1次。

来曲唑2.5mg,每日1次.


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