食管癌是人类常见的消化道恶性肿瘤，全世界每年约有30万人死于食管癌。我国是高发国家，据估计世界上一半以上的食管癌患者是中国人。最常见的组织类型是鳞状细胞癌，约占90%。近20年来，美国和一些西方国家的食管腺癌的发病率有明显提高。食管癌是我国常见恶性肿瘤之一，在我国恶性肿瘤死亡率中占22.34%,仅次于胃癌占第二位。在世界其他地区如乌拉圭、法国、波多黎各和智利等发病也较高。估计全世界每年大约20万人死于食管。目前，食管癌仍以手术和放疗为主，由于术前放化疗等综合治疗的开展，扩大了手术范围，提高了手术切除率。国内报道食管癌手术的五年生存率为22.7-29.3%,北京肿瘤医院术前放疗与手术综合治疗的五年生存率为31.6%,同期单纯手术病人为27.6%,但单纯放疗的五年生存率仅为9%左右。

中医认为食管病属噎膈一证。祖国医学文献中，远在两千年前就有关于类似食管癌症状的描述。如早在素问阴阳别论中即有“三阳结谓之膈”，《素问至真要大论》“饮食不下，膈噎不通，食则呕”。《灵枢邪气脏腑病形篇》中载“膈中，食饮入而还出，后沃沫”。等。这些论述与食管癌临床表现相似，即吞咽困难食入作吐，并有盘沫粘液随吐而出。汉代张仲景就有治疗反胃呕吐的大半夏汤，噫气不除的旋复代赭汤。巢元方将膈分为气，忧，食，劳，思五噎。具体描述了食噎和气噎的症状。沈括《苏沈良方》中已用软坚散结药，制昆布丸用于临床。明代《奇效良方》中治疗本病的药物如急性子透骨草、威灵仙、牡蛎等迄今仍在应用。历到医家对噎膈的描述很具体，认识逐渐深入。噎膈分别与食管癌，贲门癌症状极其相似。此病的发生与七情郁结，脾胃受伤，气滞血瘀，痰食凝结有关。

1 诊断

1.1 临床表现

1.1.1 症状

早期症状：吞咽时胸骨后出现烧灼感，或针刺样轻微疼痛，进食时有食物停滞感；轻度梗噎感，少见的还有胸骨后闷涨，咽部干燥发紧等。

中晚期症状：进行性吞咽困难，胸骨后疼痛，出血，声音嘶哑，呛咳发热，消瘦和恶液质。

1.1.2 体征

早期无明显异常，中晚期出现形体瘦弱，进食困难，精神衰惫，部分晚期病人可有锁骨上淋巴结肿大。

1.2 辅助检查

1.2.1 X线钡餐造影：诊断食管癌特别是中晚期既简便又实用的方法，诊断符符合率70%～94.5%。主要观察肿瘤大小，管腔狭窄程度，粘膜改变，充盈缺损，溃疡外穿倾向和穿孔情况。

1.2.2 食管脱落细胞学检查：简便经济，阳性检出率在88～98%左右。方法简单，病人痛苦小，准确率较高，是门诊检查和大规模普查的重要检查方法，并可查出X线阴性的早期癌。

1.2.3 内窥镜检查：即使在早期检出率可达85.2%。病人痛苦较少可直接观查肿瘤的局部情况，并可同时做细胞学涂片和咬取活检做病理学检查。

1.2.4 CT/MRI检查：了解癌与邻近器管的关系及纵膈和腹腔转移情况。

1.2.5 内镜超声波检查：可了解肿瘤管壁和腔内情况，有助与临床分期，对手术的估计，术后复发和疗效评定。

1.3 病理分类

1.3.1 早期食管癌：分为隐伏型、充血型、糜烂型、斑块型和乳头型其中隐伏型最早为原位癌，乳头型相对较晚。晚期食管癌 分为髓质型，覃伞型、溃疡型、缩窄型，以髓质型多见约占60%。

1.3.2 组织学分类：分为鳞状细胞癌、腺癌、小细胞未分化癌和癌肉瘤。其中鳞状细胞癌占绝大多数，占90%以上。腺癌占5%左右，小细胞未分化癌更少见。

1.4 鉴别诊断

1.4.1 食管结核：食管结核比较少见，临床表现多有进食发噎史，平均年龄小于食管癌。X线所见病变部位稍窄发僵有较大的溃疡，周围的充楹缺损及粘膜破坏等不如癌那样明显。

1.4.2 食管裂孔疝并发返流性食管炎：有长期吞咽疼痛，反酸烧心等症状。然后由于炎症反复，局部发生瘢痕狭窄而出现吞咽困难。

1.4.3 食管平滑肌瘤：典型病例吞咽困难症状轻进展慢，X线见突向管腔的光滑圆形或“生姜样”壁在性充盈缺损表面粘膜展平呈涂抹症，但无溃疡，局部管腔扩张正常。

1.4.4 食管良性狭窄：一般有吞酸、碱史，X线可见食管狭窄，粘膜褶消失，管壁僵硬狭窄与正常食管段逐渐过渡。

1.4.5 食管外压改变：某些疾病如肺癌纵膈淋巴结转移，纵膈肿瘤，纵膈淋巴结炎等可以压迫食管造成部分或严重狭窄，产生严重吞咽困难有时误诊为食管癌。

1.4.6 食管静脉曲张：病人吞咽困难轻，X线可见食管下段粘膜邹褶增粗迂曲呈串珠状充盈缺损管壁柔软管腔扩张不受限，食管镜下可见典型的粘膜下迂曲血管。

1.5 诊断标准

根据症状体征及辅助检查明确诊断。

1.6 临床分期

TNM分期（1987、UICC）

T-原发肿瘤

TX、对原发肿瘤不能确定

TisTS、浸润期癌

T0、未发现原发肿瘤

T1、肿瘤侵及固有膜或粘膜下层

T2、肿瘤侵及肌层

T3、肿瘤侵及外膜

T4、肿瘤侵及邻近组织

N-区域淋巴结

NX  对区域淋巴结转移不能确定

N0、无区域淋巴结转移

N1、有区域淋巴结转移

M-远处转移

M0、无远处转移

M1、有远处转移

食管下段

M1A 腹腔淋巴结转移

M1B 其他远处转移

食管上段

M1A 颈淋巴结转移

M1B 其他远处转移

食管中段

M1A  不适用

M1B  非区域淋巴结转移或其他远处转移

TNM分期

   ⅣA 

ⅣB

2 辨证

2.1 肝胃不和：咽部不适，或进食异物感，或胃脘部胀满不舒，时有嗳气，呃逆。胸闷口苦，两胁胀痛，头痛目眩，烦躁失眠。舌苔薄黄，脉弦细。

2.2 脾虚痰湿：食饮梗塞难下，胸膈胀满，痰涎壅盛，口吐粘条，噫气频作。乏力，食少便溏。舌淡，舌体胖，舌苔白厚腻，脉滑。

2.3 瘀毒内阻：进食梗塞，胸背刺痛。面色晦黯，口唇青紫。舌质暗或有瘀斑，舌下脉络迂曲，脉涩。

2.4 热毒伤阴：进食梗噎不下，咽喉干痛。潮热盗汗，心烦口渴，大便干燥如羊屎，小便短赤。舌质红,舌苔净,脉弦细或弦细数。

2.5 气血双亏：噎塞梗阻日重，食水难下。面色萎黄无华，消瘦无力，甚则大肉脱，大骨枯槁。舌淡苔薄，脉弱。

3 治疗                            

3.1 中医治疗

3.1.1 辨证论治     

3.1.1.1 肝胃不和

治疗：舒肝和胃。

方药：逍遥散加减。法半夏9g，陈皮9g，茯苓9g，生薏仁30g，党参12g，白术12g，甘草6g，当归9g，白芍15g，柴胡9g，郁金9g，川芎6g。

3.1.1.2 瘀血内阻

治法：活血化瘀。

方药：血府逐瘀汤加味。当归9g，川芎6g，赤芍9g，桃仁9g，红花6g，牛膝9g，生地9g，桔梗9g，柴胡9g，甘草6g。

3.1.1.3 脾虚痰湿

治法：健脾化湿。

方药：启膈散加味。丹参15g，郁金9g，砂仁6g，沙参15g，川贝9g，茯苓12g，陈皮9g，半夏9g，瓜蒌15g，甘草6g。

3.1.1.4 热毒伤阴

治法：滋阴清热。

方药：沙参麦门冬汤加味。沙参15g，麦冬12g，生地10g，玄参15g，丹皮9g，玉竹9g，花粉12g，桑叶9g，百合15g，白芍15g，贝母12g，桔梗9g。

3.1.1.5 气血双亏

治法：益气养血。

方药：八珍汤加味。党参9g，白术12g，茯苓15g，甘草6g，当归9g，生地12g，川芎9g，赤芍9g，黄芪15g。

3.1.2 常用中成药

健脾益肾冲剂，每次30g（1袋），口服，每日2次。

贞芪扶正胶囊，每日3～6粒，口服，每日3次。

利佳片，每次5mg，口服，每日3次。

平消片，每次6片，口服，每日3次。

华蟾素片，每次4～6g，口服，每日3次。

金龙胶囊，每次3～4粒，口服，每日3次。

槐耳冲剂，每次20g，口服，每日3次。

参莲胶囊，每次2～3片，口服，每日3次。

参芪片，每次4～6片，口服，每日3次。

梅花点舌丹，每次2片，口服，每日3次。

榄香烯注射液，0.4～0.6加入葡萄糖或生理盐水500ml中静滴，日1次，15次为1周期。

华蟾素注射液，20ml加入葡萄糖或生理盐水500ml中静滴，日1次，28次为1周期。

艾迪注射液，50～100ml加入葡萄糖或生理盐水500ml中静滴，日1次，15次为1周期。

复方苦参碱注射液，20ml加入葡萄糖或生理盐水250ml中静滴，日1次，10次为1周期。

以上药物可依据患者病情的不同相应进行调整。

3.1.3 院内制剂

西黄解毒胶囊，每次0.5g（2粒），口服，每日3次。

软坚消瘤片，每次6片，口服，每日3次。

益尔抗瘤冲剂，每次2袋，口服，每日3次。

扶正解毒口服液，每次20ml（2支），口服，每日3次。

3.1.4.1 手术后的中医治疗

手术后患者多表现为气血亏虚，治以补益气血为主，药用扶正防癌口服液、益髓胶囊。为予防术后复发、转移、可选用加味西黄胶囊、征癌片等药物治疗。

3.1.4.2 放疗中的中医治疗

中医认为放疗副反应是热毒侵入体内，耗伤气血津液，治疗以补益气血、生津润燥、清热解毒为主。方药以沙参麦冬汤加味。药用沙参、麦冬、元参、石斛、银花、连翘等。

3.1.4.3 化疗合并中医治疗

食管癌化疗多采用PF（DDP+5-FU）、PPF（DDP+5-FU＋PYM）等方案治疗。化疗在杀灭肿瘤的同时，亦损伤机体正常组织，发生骨髓抑制，恶心呕吐等消化道等毒付反应。针对骨髓抑制，中药治疗大多采用补益气血等法，药用生黄芪、当归、生地、鸡血藤等。对于恶心、呕吐等消化道反应，中药多采用降逆止呕和胃为法，药用代赭石，旋复花，竹茹等。

3.2 西医治疗

3.2.1 外科治疗 

3.2.1.1 适应症：UICC分期中0、Ⅰa、Ⅱa、Ⅱb以及Ⅲ期中T3N1M0；放射治疗未控或复发的病例，尚无局部明显外侵或远处转移的征象；年龄一般不超过70岁，少数一般不超过80岁。禁忌症：恶病体质；UICC分期中Ⅲ期晚（T4任何NM0）及IV期；重要脏器有严重合并症。

3.2.2 放射治疗

3.2.2.1 单纯放疗

3.2.2.1.1 根治性放疗

a）适应症：一般情况好，病变短（小于7cm），食管狭窄不明显（能进半流）,无明显外侵，无锁骨上和腹腔淋巴结转移，无严重内科并发症。

b）禁忌症：恶液质，食管穿孔，有严重内科并发症及远处转移。

3.2.2.1.2 姑息性放疗

c）适应症：减轻痛苦，缓解进食困难，延长寿命。

d）禁忌症：恶液质，已有食管穿孔。

3.2.2.2 综合治疗

3.2.2.2.1 术前放疗：提高手术切除率，不增加手术死亡率及吻合口瘘发生率，提高远期生存率，能手术的患者，术前放疗不是常规。

3.2.2.2.2 术后放疗：根治术后的放疗适应症：Ⅲ期患者应放疗，提高生存率，不增加吻合口狭窄发生率，降低局部复发率。姑息术后的放疗：明显改善预后。

3.2.3 化学治疗

化学治疗主要用于治疗晚期食管癌，亦可与放疗合用治疗中晚期病人早期病例的综合治疗研究亦在进行。

3.3.3.1 联合化疗

对食管的有效药物有DDP，5FU，VDS，MMC，ADM，BLM，MTX，VP－16，CCNU，IFO，NVB，PTX等。单药有效率为20～30%，缓解期为2～5个月。目前多用联合化疗，其疗效较单一用药好，特别是采用以PDD为基础的联合化疗后，缓解期有所延长，有效率为40～60%。

常用方案：

a）PDD  5－FU

DDP   50mg/ m²/d   d1,d2

5～FU  750～800mg/m/d d1～d5

b）BV

DDP  100mg/ m²/d    d3

BLM  10mg/ m²   d1 d8

VDS  3mg/ m²        d1 d8

c）PBF

DDP   50mg/ m²    d6 d7

PYM   5mg/ m²    d1 d3 d8 d10

5～FU  300mg/ m²   d1～d5

d）PEF

DDP     30mg/ m²     d6—d8

VP～16   120mg/ m²    d1－d3

5～FU    300mg/m²    d1－d5

3.3.3.2 介入性化疗

经导管直接向肿瘤供血动脉灌注化疗药物，可增加局部肿瘤组织的药物浓度，因而提高了疗效，减轻不良反应，一般对食管下段癌效果较好，但食管的多源性供血和插入动脉的选择还应继续研究，其疗效应进一步观查。

常用的药物有DDP、CBP、BLM、5-FU、 MMC、ADM等，可选择2～3种不同作用的药物同时给药，4周1次，3次为一疗程。